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结核性肠炎的护理个案

结核性肠炎是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染疾病，多继发于肺结核，少数为原发感染。其临床表现复杂多样，常以腹痛、腹泻、腹胀、消瘦等为主要症状，严重时可出现肠梗阻、肠穿孔等并发症，对患者的身心健康造成极大影响。本次护理个案选取了一名确诊为结核性肠炎的患者，通过对其实施全面、系统的护理干预，旨在总结护理经验，提高结核性肠炎患者的护理质量，促进患者康复。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，38岁，因“反复腹痛、腹泻3个月，加重伴消瘦1个月”于2025年5月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者长期从事个体经营工作，作息不规律，饮食以辛辣刺激食物为主，吸烟史15年，每日约20支，偶尔饮酒。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，呈持续性隐痛，无放射性疼痛，伴腹泻，每日3-5次，为黄色稀便，无黏液脓血便，无里急后重感。当时未予重视，自行服用“止泻药”（具体不详）后症状稍有缓解，但仍反复发作。1个月前上述症状加重，腹痛频率增加，程度加剧，腹泻次数增至每日5-8次，伴有乏力、食欲减退，体重在1个月内下降约8kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹痛、腹泻原因待查”收入消化内科。

（三）体格检查

入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，体重52kg，身高175-，体重x（BMI）16.8kg/m2，呈消瘦体型。神志清楚，精神萎靡，营养状况差，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数230×10?/L；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）28mg/L；结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径22mm，伴有水疱）；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阳性，斑点数35个/2.5×10?PBMC；粪便常规+潜血示黄色稀便，白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP，潜血试验阳性；肝肾功能示谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L；电解质示血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L。

2.影像学检查：腹部超声示右下腹肠管增厚，回声不均，肠间隙可见少量积液；腹部CT示回盲部肠壁明显增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影；胸部CT示双肺上叶尖后段可见散在斑片状、条索状阴影，考虑陈旧性肺结核。

3.内镜检查：电子结肠镜检查示回盲部及升结肠起始段黏膜充血、水肿、糜烂，可见多个浅表溃疡，表面覆白苔，活检组织病理检查示黏膜慢性炎症，可见干酪样坏死及朗汉斯巨细胞，符合结核性肠炎改变。

（五）诊断与病情分析

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，明确诊断为：1.结核性肠炎（回盲部为主）；2.陈旧性肺结核；3.轻度贫血；4.低蛋白血症；5.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

病情分析：患者目前存在活动性结核感染，结核分枝杆菌侵犯肠道导致肠黏膜炎症、溃疡形成，引起腹痛、腹泻等症状。长期腹泻及食欲减退导致营养摄入不足，出现消瘦、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱，进一步加重患者的虚弱状态。同时，患者既往有陈旧性肺结核，提示结核感染可能为肺部病灶播散所致。目前患者病情处于活动期，需积极给予抗结核治疗、营养支持、纠正电解质紊乱及对症护理干预，以控制病情x，防止并发症的发生。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肠黏膜炎症、溃疡刺激有关。

2.腹泻：与肠道结核感染导致肠黏膜吸收功能障碍有关。

3.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、食欲减退导致营养摄入不足有关。

4.体液不足的风险：与腹泻次数增多导致体液丢失过多有关。

5.电解质紊乱：低钾血症、低钠血症与腹泻导致电解质丢失过多有关。

6.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。

7.知识缺乏：缺乏结核性肠炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。

8.有皮肤完整性