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结核性多浆膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“反复低热、乏力伴胸闷、腹胀1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者1月前无明显诱因出现午后低热，体温波动在37.5-38.0℃，伴全身乏力、食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，体重较前下降5kg。同时出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，夜间能平卧。近3天上述症状加重，胸闷明显，夜间需高枕卧位，伴腹胀明显，腹部膨隆，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“多浆膜腔积液原因待查”收入呼吸内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约半斤白酒，均未戒断。已婚，育有1子1女，子女均健康，配偶体健。家族中无类似疾病史。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，身高170-，体重55kg，体重x19.03kg/m2。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度减弱，以右侧明显。双侧语颤减弱，叩诊呈浊音，右侧浊音界上界位于第4肋间，左侧位于第5肋间。双肺呼吸音减弱，右侧明显，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h。C反应蛋白（CRP）25mg/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径20mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。胸水检查：外观呈草黄色透明液体，比重1.020，蛋白定量45g/L，白细胞计数800×10?/L，淋巴细胞比例85%，腺苷脱氨酶（ADA）60U/L，乳酸脱氢酶（LDH）250U/L，癌胚抗原（CEA）1.0ng/ml。腹水检查：外观草黄色透明液体，比重1.018，蛋白定量40g/L，白细胞计数600×10?/L，淋巴细胞比例80%，ADA55U/L，LDH220U/L，CEA0.8ng/ml。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L。

2.影像学检查：胸部X线片：双侧胸腔积液，右侧量多，呈外高内低弧形阴影，肺组织受压约30%。胸部CT：双侧胸腔内可见液性密度影，右侧为著，双肺野清晰，未见明显占位性病变。腹部B超：腹腔内可见大量液性暗区，最深约8-，肝脾胰腺未见明显异常。心脏彩超：心内结构未见异常，心包腔内未见明显液性暗区。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）入院诊断与病情分析

入院诊断：结核性多浆膜炎（双侧胸腔积液、腹腔积液）。病情分析：患者为中年男性，有长期吸烟、饮酒史，临床表现为低热、乏力、食欲减退、体重下降等结核中毒症状，同时伴有胸闷、腹胀等浆膜腔积液所致症状。体格检查发现双侧胸腔积液及腹腔积液体征。辅助检查中，血沉及CRP升高，PPD强阳性，结核抗体阳性，胸水及腹水均为渗出液，以淋巴细胞为主，ADA明显升高，CEA正常，影像学检查排除了肺部占位及肝脏等腹部脏器病变。综合以上临床表现、体格检查及辅助检查结果，符合结核性多浆膜炎的诊断。患者目前存在中至大量胸腔积液及腹腔积液，已出现胸闷、气促等压迫症状，需及时行浆膜腔穿刺放液缓解症状，同时给予抗结核治疗及对症支持治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与双侧胸腔积液导致肺组织受压有关。

2.体液过多与结核性炎症导致浆膜腔积液有关。

3.营养失调：低于机体需要量与结核中毒症状导致食欲减退、消耗增加有关。

4.体温过高与结