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结核性肺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“咳嗽、咳痰伴低热、盗汗1月余，加重伴胸闷3天”于2025年8月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日20支，未戒烟；少量饮酒史，饮酒史15年，平均每周饮酒3次，每次约半斤白酒。否认结核病史及结核患者密切接触史，预防接种史随当地计划执行。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有白色黏痰，量约5-10ml/日，不易咳出。同时伴有低热，体温波动于37.5-38.0℃之间，多在午后及夜间出现，无需药物干预可自行降至正常。伴有夜间盗汗，醒后衣衫浸湿，无明显乏力、纳差。患者未予重视，未及时就医。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量增至20-30ml/日，痰液中偶带血丝，同时出现胸闷、气促，活动后明显加重，休息后可稍缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行胸部CT检查示：右肺上叶尖段见斑片状、条索状高密度影，内可见小空洞形成，周围伴有渗出性改变，考虑结核性肺炎可能性大。门诊以“结核性肺炎？”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲较前下降约1/3，睡眠质量差，夜间因咳嗽、盗汗易醒，大小便正常，体重近1月下降约3kg。

（三）体格检查

T：37.8℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：120/80mmHg，SpO：93%（自然空气下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右侧呼吸动度较左侧减弱，右侧肺叩诊呈轻度浊音，左侧肺叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，右侧肺上叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-08-10）：白细胞计数8.5×10/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10/L。血沉（ESR）：55mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：72小时后观察结果，硬结直径约15mm×16mm，伴有水疱。痰涂片抗酸染色：3次痰涂片检查，其中2次找到抗酸杆菌（+）。痰培养：结果待回报。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），肌酐75μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L，均在正常范围内。血糖：5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

2.影像学检查：胸部CT（2025-08-10，我院）：胸廓对称，肋骨及胸壁软组织未见异常。右肺上叶尖段见斑片状、条索状高密度影，边界模糊，内可见一直径约0.8-的小空洞形成，空洞壁较薄，内壁欠光滑，周围伴有片絮状渗出影，病灶沿支气管走行分布。左肺野清晰，未见明显异常密度影。双肺门影不大，纵隔居中，纵隔内未见明显肿大淋巴结。心影大小、形态正常。双侧胸腔内未见明显积液征象。印象：右肺上叶结核性肺炎伴空洞形成。

3.其他检查：心电图（2025-08-10）：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：FEV1/FVC=78%，FEV1占预计值80%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：结核性肺炎（右肺上叶，涂阳），轻度阻塞性通气功能障碍。

2.鉴别诊断：（1）细菌性肺炎：患者虽有咳嗽、咳痰、发热症状，但细菌性肺炎多起病急骤，高热、寒战明显，痰量多，多为脓性痰，血常规白细胞及中性粒细胞比例多明显升高，胸部CT多表现为大片状实变影，无空洞形成或空洞壁较厚，痰涂片及培养可找到致病菌，与本例患者表现不符，暂不考虑。（2）肺癌：患者为中年男性，有长期吸烟史，痰中带血