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结核性干性胸膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，公司职员，因“左侧胸痛伴干咳10天，加重2天”于2025年8月15日入院。患者10天前无明显诱因出现左侧胸部针刺样疼痛，疼痛随呼吸、咳嗽及体位变化加重，夜间平卧时疼痛明显，影响睡眠，伴持续性干咳，无咳痰、咯血，无发热、盗汗、乏力等症状。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可暂时缓解，但症状反复出现。2天前上述胸痛症状加重，疼痛评分由3分升至6分（数字评分法，NRS），咳嗽频率增加，影响日常工作及休息，遂来我院就诊，门诊以“胸痛原因待查”收入呼吸内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认结核病史及结核患者密切接触史，无吸烟、饮酒史。家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，体型匀称，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

3.胸部查体：胸廓对称，无畸形，左侧胸部呼吸动度较右侧稍减弱，左侧肩胛下角线第7-9肋间可触及胸膜摩擦感，听诊可闻及胸膜摩擦音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉（ESR）：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：12mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：72小时后观察结果，硬结直径15mm×16mm，伴有轻度水疱。结核抗体：阳性。痰涂片找抗酸杆菌：3次均为阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均在正常范围内。

2.影像学检查：胸部X线片（2025年8月15日）：左侧肋膈角变钝，可见少量胸腔积液影，双肺野未见明显实变影，心影大小形态正常，纵隔居中。胸部CT（2025年8月16日）：左侧胸膜增厚，可见条絮状阴影，左侧胸腔内可见少量液性低密度影，最大深度约1.5-，双肺实质内未见明显异常密度灶，纵隔内未见肿大淋巴结。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.8L（预计值3.5L，占预计值108%），第一秒用力呼气量（FEV?）3.2L（预计值2.8L，占预计值X%），FEV?/FVC84.2%，肺通气功能正常。

（四）诊断与病情分析

根据患者的症状（左侧胸痛伴干咳，疼痛随呼吸、咳嗽加重）、体征（左侧胸膜摩擦感、胸膜摩擦音）及辅助检查结果（血沉增快、PPD试验强阳性、结核抗体阳性，胸部CT示左侧胸膜增厚、少量胸腔积液），结合患者无发热、盗汗等全身症状，痰涂片找抗酸杆菌阴性，排除细菌性胸膜炎、肿瘤性胸膜炎等疾病，最终诊断为“结核性干性胸膜炎，左侧少量胸腔积液”。

结核性干性胸膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的胸膜炎症，多见于青壮年，发病机制主要为结核分枝杆菌直接感染胸膜或结核菌血症引起的胸膜变态反应。患者目前处于疾病早期，以胸膜充血、水肿及纤维蛋白渗出为主，尚未形成大量胸腔积液，故表现为干性胸膜炎的典型症状——胸痛和干咳。血沉增快及CRP轻度升高提示体内存在炎症反应，PPD试验强阳性及结核抗体阳性支持结核感染的诊断。虽然痰涂片找抗酸杆菌阴性，但不能排除结核感染，可能与病灶*局限于胸膜、排菌量少有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胸膜炎症、胸膜摩擦有关。

2.清理呼吸道无效：与干咳、痰液黏稠不易咳出有关。

3.睡眠形态紊乱：与胸痛、咳嗽影响睡眠有关。

4.焦虑：与对疾病性质不了解、担心治疗效果及预后有关。

5.知识缺乏：缺乏结核性干性胸膜炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。

6.潜在并发症：胸腔积液增多、结核播散、药物不良反应（如肝功能损害、胃肠道反应、过敏反应等）。

（二）护理目标

1.患者胸痛症状得到缓解，疼痛评分降至2分以下。

2.患者咳嗽症状减轻，能够有效清理呼吸道，无痰