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中医病历书写基本规范培训中医病历书写基本规范培训第1页

病历书写规范依据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔〕29号）共有5章，39条。第一章?基本要求，11条第二章?门（急）诊病历书写内容及要求，5条第三章?住院病历书写内容及要求，15条第四章?打印病历内容及要求，3条第五章?其它，5条中医病历书写基本规范培训第2页

一、病案（病历）管理与质量控制1、病案管理2、病案（病历）质量控制3、病案管理组织中医病历书写基本规范培训第3页

病案管理病历质量管理是医院质量管理一个主要内容，病历质量优劣，直接或间接反应着医院医疗、教学水平高低。病历书写是临床医务人员必要基本功，它反应着临床医务人员医疗技术、科学作风和文化涵养水平。中医病历书写基本规范培训第4页

经过一份病历能够看出书写者工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表示能力、文字涵养、法律意识、对相关病历书写规章制度了解、执行情况等。中医病历书写基本规范培训第5页

病历主要性医院医疗、教学、管理水平综合表示科室科室管理、医疗风险书写者医疗技术、科学作风和文化涵养水平其它医学判定、工伤判定、法院依据、医保、保险、患者保留、教学、科研中医病历书写基本规范培训第6页

项目要求医院评价优势病种20份；辨证使用中成药10份；中药处方书写规范20份；1类切口抗菌药品使用率10份；输血检验输血病历20份；重点专科中期评定疑难病例5份优势病种30份诊疗方案执行情况10份（包含6份优势病种，4份非优势病种）平安医院建设医疗安全处方点评检验住院病历大于30份，以及专题处方点评抗生素专题检验住院病历30份医保抽查归档病历母婴保健检验抢救统计、孕产妇、死婴病历依法执业专题检验抽查病历署名、辅助检验审核人员中医病历书写基本规范培训第7页

等级评审要求建立病历书写质量评定机制，定时提供质量评定汇报（3.5.3，7分）3.5.3.1制订病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考评合格率≥95%；（住院医师病历检验覆盖率100%）；无丙级病历。3.5.3.2制订病历书写质控管理制度及统计3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职质控医师，科室有兼职质控医师。3.5.3.4制订病历书写质控管理连续改进办法中医病历书写基本规范培训第8页

病历质量体系深入发挥三级医疗质控体系作用，重心是科室医疗质控；中医病历书写基本规范培训第9页

病历质控目标规范奖惩督查引导战国.皱.孟轲《孟子.离娄上》：“不以规矩，不能成方圆”中医病历书写基本规范培训第10页

病历法律功效与其说是是打官司，不如说是打证据！与其说是打证据，不如说是打病历！谁随意对待病历，谁就是全院公敌！谁伪造涂改病历，谁就是病人卧底！病历!病历！曾代理震惊全国“哈医大实习生被杀一死三伤案”、“北京一日两医生被刺案”、“包头急诊医生被杀案”、“安徽医大二院护士长被杀一死四伤案”等代表性案件。中医病历书写基本规范培训第11页

加强学习，以之实践法定传染病迟报、漏报重大传染疫情及时汇报肿瘤汇报传染病归口管理中医病历书写基本规范培训第12页

二、病历书写基本要求病历定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写，是指中医药医务人员经过望、闻、问、切及查体、辅助检验，进行诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。中医病历书写基本规范培训第13页

二、病历书写基本要求病历书写基本标准：客观、真实、准确、及时、完整、规范中医病历书写基本规范培训第14页

二、病历书写基本要求1．病历书写应按照要求格式和内容在要求时限内由符合资质对应医务人员书写完成。实习医务人员、试用期医务人员书写病历,应经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。中医病历书写基本规范培训第15页

二、病历书写基本要求《医学教育临床实践管理暂行要求》（卫科教发（）45号）第十四条医学生和试用期医学毕业生参加医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生相关诊疗文字材料必