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2025年口腔诊所自查报告

为了进一步加强口腔诊所的管理，提高医疗服务质量，保障患者的健康和安全，我诊所依据相关法律法规和行业标准，于[具体自查时间段]对诊所的各个方面进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、诊所基本情况

我口腔诊所成立于[成立年份]，位于[详细地址]，是一家集口腔医疗、预防、保健为一体的专业口腔医疗机构。诊所拥有一支专业的医护团队，其中执业医师[X]名，护士[X]名，他们均具备相应的专业资质和丰富的临床经验。诊所配备了先进的口腔诊疗设备，如口腔综合治疗台、数字化牙片机、超声洁牙机等，为患者提供全面、优质的口腔诊疗服务。

二、自查工作开展情况

本次自查工作由诊所负责人牵头，组织全体医护人员参与，成立了自查工作小组。自查工作按照“全面覆盖、突出重点、边查边改”的原则，对诊所的执业资质、医疗质量、医疗安全、院感防控、药品管理等方面进行了细致的检查。自查过程中，通过查阅资料、现场检查、人员访谈等方式，全面了解诊所的实际情况，对发现的问题及时进行记录和分析，并制定了相应的整改措施。

三、自查发现的问题及整改措施

（一）执业资质方面

1.存在问题：个别医护人员的执业证书未及时进行年度考核和注册更新。

2.整改措施：安排专人负责梳理医护人员的执业证书情况，及时提醒相关人员进行年度考核和注册更新。建立执业证书管理台账，定期对证书的有效期进行检查，确保所有医护人员的执业证书均合法有效。

（二）医疗质量方面

1.存在问题

-部分病历书写不够规范，存在字迹潦草、内容简略、诊断依据不充分等问题。

-诊疗操作过程中，个别医生未严格按照诊疗规范进行操作，如拔牙前未充分评估患者的全身状况和口腔局部情况。

-医疗质量管理相关制度执行不够严格，如病例讨论制度、三级医师查房制度等落实不到位。

2.整改措施

-组织医护人员参加病历书写规范培训，邀请专家进行授课和指导，提高病历书写的质量和水平。制定病历书写考核标准，定期对病历进行检查和评比，对书写不规范的病历进行反馈和整改。

-加强诊疗规范培训，定期组织医护人员学习最新的口腔诊疗指南和操作规范，提高他们的业务水平和操作技能。建立诊疗操作监督机制，定期对诊疗操作过程进行检查和评估，对未严格按照规范操作的医生进行批评教育和处罚。

-完善医疗质量管理相关制度，明确各制度的具体内容和执行要求。加强对制度执行情况的监督和考核，定期召开医疗质量分析会，对制度执行过程中存在的问题进行分析和解决，确保各项制度得到有效落实。

（三）医疗安全方面

1.存在问题

-急救设备和药品配备不够齐全，部分急救药品过期未及时更换。

-消防设施和器材维护不到位，存在灭火器压力不足、消防通道堵塞等问题。

-医疗废物处理不够规范，存在分类收集不严格、暂存点卫生条件差等问题。

2.整改措施

-按照相关规定，配备齐全急救设备和药品，并定期进行检查和维护，确保设备和药品处于完好备用状态。建立急救设备和药品管理台账，记录设备和药品的采购、使用、更换等情况，及时更新过期药品。

-加强消防设施和器材的维护管理，定期组织消防知识培训和应急演练，提高医护人员的消防安全意识和应急处置能力。安排专人负责消防设施和器材的检查和维护，对发现的问题及时进行整改，确保消防通道畅通无阻。

-加强医疗废物管理，组织医护人员学习医疗废物分类收集、运输、暂存等相关知识和操作规范。设置专门的医疗废物暂存点，配备必要的防护设施和消毒设备，定期对暂存点进行清洁和消毒。严格按照规定与有资质的医疗废物处置单位签订处置协议，确保医疗废物得到安全、规范的处理。

（四）院感防控方面

1.存在问题

-消毒供应室布局不合理，清洁区、污染区和无菌区划分不明确，容易造成交叉感染。

-口腔诊疗器械清洗、消毒、灭菌流程不够规范，部分器械未达到灭菌要求。

-医护人员手卫生依从性较差，存在未严格按照六步洗手法洗手的情况。

2.整改措施

-对消毒供应室进行重新布局，合理划分清洁区、污染区和无菌区，设置明显的标识。增加必要的消毒设备和防护设施，改善消毒供应室的工作环境。

-制定口腔诊疗器械清洗、消毒、灭菌操作流程和质量控制标准，加强对操作人员的培训和考核。定期对口腔诊疗器械进行抽样检测，确保器械的消毒灭菌质量符合要求。

-加强医护人员手卫生培训，提高他们对手卫生重要性的认识。在诊疗区域配备足够的洗手设施和速干手消毒剂，张贴手卫生宣传海报，提醒医护人员在操作前后及时洗手或使用速干手消毒剂。建立手卫生监督机制，定期对手卫生执行情况进行检查和评估，对依从性较差的人员进行批评教育和处罚。

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