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手术室手术信息交接规范

一、概述

手术信息交接是确保手术安全、提高医疗质量的关键环节。规范的手术信息交接流程能够减少信息遗漏、避免医疗差错，保障患者安全。本规范旨在明确手术信息交接的内容、流程和要求，确保各参与人员在手术前、中、后能够准确、完整地传递和接收信息。

二、手术信息交接的内容

（一）术前信息交接

(1)患者基本信息：姓名、性别、年龄、病历号等。

(2)手术信息：手术名称、手术方式、手术时间、手术地点。

(3)麻醉信息：麻醉方式、麻醉医师、术前麻醉评估结果。

(4)术前准备：术前检查结果（如血常规、凝血功能、影像学检查报告）、药物过敏史、术前禁食水情况。

(5)特殊注意事项：如患者是否有特殊体质、是否需特殊设备或器械。

（二）术中信息交接

(1)手术进展情况：实时更新手术关键步骤、遇到的突发情况及处理措施。

(2)用药情况：记录术中用药名称、剂量、时间及用药效果。

(3)输血及输血制品情况：如需输血，需记录血型、剂量及输血时间。

(4)器械及标本管理：交接手术中使用的重要器械、标本的数量及保存情况。

（三）术后信息交接

(1)手术结果：记录手术是否顺利、是否达到预期目标。

(2)术后并发症：如出现并发症，需详细记录症状、处理措施及效果。

(3)术后医嘱：包括术后疼痛管理、伤口护理、药物使用、复查时间等。

(4)患者情况：交接患者生命体征、意识状态及恢复情况。

三、手术信息交接的流程

（一）术前交接流程

1.手术医师与麻醉医师在术前核对患者信息及手术计划。

2.手术医师向麻醉医师详细说明手术方式及术中可能的风险。

3.麻醉医师确认麻醉方案并记录相关信息。

4.手术团队与手术室工作人员交接手术所需器械及设备。

（二）术中交接流程

1.主刀医师在手术关键步骤完成后，向助手或麻醉医师口头交接手术进展。

2.麻醉医师实时监测患者生命体征，并与手术医师沟通麻醉调整情况。

3.如遇突发情况，现场医师需立即记录并口头交接处理措施。

（三）术后交接流程

1.手术医师向病房护士详细交接患者情况及术后医嘱。

2.麻醉医师记录麻醉总结，并交给病房医师或护士。

3.手术团队与手术室工作人员清点器械、标本并记录。

四、信息交接的要求

（一）准确性

1.交接信息必须真实、完整，避免遗漏关键细节。

2.使用标准化术语，确保各参与人员理解一致。

（二）及时性

1.交接应在规定时间内完成，避免影响手术进程。

2.如遇紧急情况，需优先完成关键信息的交接。

（三）规范性

1.信息交接应遵循书面记录与口头交接相结合的方式。

2.重要信息需有书面记录，并签字确认。

五、注意事项

（一）加强培训

1.定期对手术团队进行信息交接培训，提升交接技能。

2.通过案例分析，提高团队对交接重要性的认识。

（二）优化流程

1.根据实际情况调整交接流程，确保高效顺畅。

2.使用信息化工具辅助交接，如电子病历系统。

（三）监督考核

1.设立信息交接监督机制，定期检查交接质量。

2.对交接过程中出现的问题进行记录和改进。

（续前）

三、手术信息交接的流程

（一）术前交接流程

1.术前准备阶段交接：

(1)手术医师与麻醉医师联合核对：在患者进入手术室前，手术医师和麻醉医师必须共同进行最终的患者信息核对。核对内容包括但不限于：

(1)患者身份确认：通过至少两种标识（如姓名、出生日期、住院号）进行核对，防止患者身份错误。

(2)手术计划确认：再次确认手术名称、手术方式、入路、预期目标。

(3)麻醉计划确认：核对麻醉方式、麻醉风险评估结果、特殊麻醉前准备（如禁食水时间、术前用药）。

(4)术前检查结果查阅：快速浏览关键检查结果（如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、影像学报告）是否在可接受范围内，对异常结果已有初步评估。

(5)过敏史与特殊用药史确认：强调患者明确的药物过敏史（特别是麻醉相关药物）、既往重要疾病史、正在使用的药物。

(2)手术风险评估与沟通：手术医师向麻醉医师详细沟通手术中的关键步骤、潜在风险点、需要麻醉配合的特殊情况（如深低温、深麻醉、特殊体位、出血风险等）。麻醉医师则反馈麻醉风险评估，特别是与患者基础疾病相关的风险及应对预案。

(3)与手术室护士交接：手术医师或指定助手向手术室护士交接：

(1)手术基本信息：手术名称、预计时间、患者特殊需求（如体位固定、防压疮措施）。

(2)术前准备情况：皮肤准备、头发处理、引流管安置等。

(3)需要特殊准备的器械和设备：如特殊电刀、激光设备、显微镜、特殊手术器械包等，并确认其可用性。

(4)标本管理要求：如需术中取送标本，明确标本名称、数量及送检要求。

(4)麻醉准备与患者沟通