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医院放射安全隐患自查报告范文

一、引言

为全面贯彻落实国家关于放射防护的法律法规要求，切实保障我院放射工作人员、患者及公众的身体健康与安全，规范放射诊疗行为，我院于近期组织了一次全面的放射安全隐患自查工作。本次自查旨在摸清我院放射工作现状，及时发现并消除潜在安全隐患，提升放射安全管理水平。自查范围涵盖全院所有放射诊疗科室及相关区域，包括X射线影像科（含DR、CT、钼靶等）、介入治疗科、核医学科（如涉及）等。

二、自查组织与方法

（一）组织领导

成立了以分管副院长为组长，医务科、设备科、院感科、保卫科及各放射科室负责人为成员的放射安全自查工作小组，明确各部门职责，统筹协调自查工作的开展。

（二）自查方法

本次自查采取查阅资料、现场检查、人员访谈、模拟操作等相结合的方式进行。对照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等相关法律法规及标准，对放射诊疗活动的各个环节进行了细致排查。

三、自查内容与发现的隐患

（一）法律法规与制度建设

1.自查情况：我院已建立健全放射安全管理相关规章制度，包括岗位职责、操作规程、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训制度、健康监护制度、应急预案等，并在实际工作中予以执行。

2.发现的隐患（示例性）：

*部分操作规程未能根据设备更新或技术发展及时修订，存在滞后性。

*应急预案演练记录不够详尽，缺乏针对性的效果评估和总结改进。

（二）人员管理

1.自查情况：放射工作人员均持证上岗，定期参加院内外组织的放射防护知识培训和继续教育。个人剂量计佩戴基本规范，并按规定周期送检。职业健康检查档案基本齐全。

2.发现的隐患（示例性）：

*个别新入职或轮转人员的放射防护培训考核记录不够及时。

*健康监护档案中，部分人员的个人健康信息更新不够主动，依赖年度体检。

*对进修、实习人员的放射防护意识教育和监督管理略显薄弱。

（三）设备与场所

1.自查情况：放射诊疗设备均有有效的《放射诊疗许可证》及设备定期检测报告。工作场所按要求划分控制区、监督区，设置明显的警示标识和中文警示说明。防护设施如铅屏风、铅衣、铅帽、铅眼镜等配备基本齐全。

2.发现的隐患（示例性）：

*个别设备的防护铅门关闭时存在轻微缝隙，可能影响局部屏蔽效果。

*部分工作场所的警示标识张贴位置不够醒目，或存在褪色、模糊现象。

*防护用品（如铅衣）的定期检测和维护保养记录不够系统，个别铅衣存在局部磨损未及时发现。

*候诊区域与检查区域的物理隔离措施有待加强，以减少公众不必要的照射。

（四）操作与流程

1.自查情况：严格执行放射诊疗正当化和最优化原则，对受检者采取必要的防护措施，如使用防护用品、合理选择照射条件。

2.发现的隐患（示例性）：

*在繁忙时段，对受检者（尤其是儿童、育龄妇女）的防护告知和防护措施落实有时不够细致。

*对陪同人员的管理存在疏漏，偶尔有非必要人员滞留在机房内。

*少数情况下，为追求图像质量，照射条件选择可能未充分考虑剂量最优化原则。

（五）辐射监测与应急

1.自查情况：配备了必要的辐射剂量监测仪器，并按规定进行校准。定期开展工作场所辐射水平监测和个人剂量监测。制定了辐射事故应急预案。

2.发现的隐患（示例性）：

*个人剂量监测结果反馈后，对异常数据的原因分析和跟踪改进机制不够完善。

*应急药品和设备的储备情况未定期检查，部分应急物品临近有效期。

（六）档案管理

1.自查情况：放射诊疗许可、设备档案、人员资质、培训记录、健康监护、剂量监测、设备检修维护等档案资料有专人管理。

2.发现的隐患（示例性）：

*部分档案资料的分类和归档不够规范，查询不够便捷。

*设备维修保养记录中，对涉及辐射安全部件的更换和调试记录不够详尽。

四、整改措施与建议

针对本次自查发现的上述隐患，为确保放射诊疗工作安全有序进行，特提出以下整改措施与建议：

1.完善制度体系：

*立即组织相关科室对现有操作规程进行全面梳理和修订，确保与现行法规、标准及设备状况相符。

*规范应急预案演练流程，增加演练频次，注重演练效果评估与总结，及时更新预案内容。

2.强化人员管理：

*严格落实放射工作人员岗前、岗中培训考核制度，确保人人过关。加强对进修、实习及轮转人员的放射防护知识培训和日常监督。

*明确专人负责职业健康监护档案的动态管理，提醒并督促相关人员及时更新个人健康信息。

3.优化设备与场所：

*联系设备厂家或专业检测机构，对存在缝隙的防护铅门进行检修或更换。

*统一规范警示标识的样式、尺寸和张贴位置，对模糊、褪色的标识立即更换。