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最新糖尿病的护理疑难病例讨论记录

病例介绍

患者，男，65岁，因“多饮、多食、多尿伴体重下降10年，加重伴足部溃疡2个月”入院。患者10年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，体重下降约5kg，于当地医院就诊，查空腹血糖12.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍、格列齐特口服降糖治疗，血糖控制欠佳，波动于1015mmol/L。2个月前患者左足小趾出现破溃，自行换药处理后无好转，且创面逐渐扩大，伴疼痛、渗液，遂来我院就诊。

既往史：高血压病10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130150/8090mmHg。冠心病5年，曾于2年前行冠状动脉支架置入术，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀钙治疗。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：父亲患有糖尿病。

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，左足小趾至足背可见一约8cm×6cm大小的溃疡面，创面深达肌腱，有脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。双足背动脉搏动减弱。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%；血糖20.5mmol/L；糖化血红蛋白12.3%；肝肾功能、电解质基本正常；凝血功能正常；下肢血管超声提示双下肢动脉硬化伴斑块形成，左侧足背动脉狭窄。足部X线片未见骨质破坏。

护理评估

生理评估

1.血糖控制不佳：患者糖尿病病史10年，长期血糖控制欠佳，糖化血红蛋白高达12.3%，提示近23个月血糖平均水平较高，不利于溃疡愈合。

2.足部溃疡：左足小趾至足背溃疡面较大，深达肌腱，有脓性分泌物，存在感染风险，且双足背动脉搏动减弱，提示下肢血液循环障碍，影响溃疡愈合。

3.高血压、冠心病：患者有高血压病和冠心病病史，长期服用药物治疗，需要关注血压、心率变化，以及药物的不良反应。

4.年龄因素：患者65岁，身体机能下降，组织修复能力减弱，增加了溃疡愈合的难度。

心理评估

患者因足部溃疡疼痛、影响行走，且病情迁延不愈，表现出焦虑、烦躁情绪，对治疗缺乏信心。

社会评估

患者退休在家，经济状况一般，子女工作繁忙，照顾时间有限，患者生活自理能力部分受限，需要社会支持系统的帮助。

护理问题讨论

高血糖相关问题

1.护士A：患者血糖长期控制不佳，目前血糖高达20.5mmol/L，这对溃疡愈合极为不利。我们应该如何调整降糖方案，以尽快控制血糖在合理范围？

护士B：首先，需要与医生沟通，根据患者的具体情况调整降糖药物或启用胰岛素治疗。考虑到患者目前血糖较高，且有足部溃疡，胰岛素可能是更好的选择。可以采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，能更精确地控制血糖，减少血糖波动。同时，要加强血糖监测，三餐前、三餐后2小时及睡前共7次血糖监测，根据血糖结果及时调整胰岛素剂量。

护士C：在调整降糖方案的过程中，要密切观察患者有无低血糖反应。低血糖会导致交感神经兴奋，引起心慌、手抖、出汗等症状，严重时会影响患者的意识和生命安全。告知患者及家属低血糖的表现和处理方法，如出现低血糖症状，应立即进食含糖食物。

足部溃疡护理问题

1.护士D：足部溃疡是患者目前面临的主要问题，如何进行有效的伤口护理，促进溃疡愈合？

护士E：首先要对溃疡创面进行彻底清创，清除坏死组织和脓性分泌物，减少细菌滋生。可以使用生理盐水、双氧水等冲洗创面，然后根据创面情况选择合适的敷料。对于有较多渗液的创面，可以使用藻酸盐敷料，它能吸收渗液，保持创面湿润；对于较干燥的创面，可以使用水胶体敷料，促进肉芽组织生长。

护士F：要注意保持溃疡部位的清洁和干燥，避免受压。可以使用减压鞋垫或支具，减轻足部压力，促进血液循环。同时，要指导患者正确的足部护理方法，如每天用温水洗脚，水温不宜过高，避免烫伤；洗脚后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是趾间；选择合适的鞋袜，避免过紧或摩擦。

护士G：患者双下肢动脉硬化伴斑块形成，左侧足背动脉狭窄，下肢血液循环障碍，这会影响溃疡愈合。可以采用物理治疗方法，如红外线照射、按摩等，促进血液循环。同时，遵医嘱给予改善微循环的药物治疗。

感染预防问题

1.护士H：患者足部溃疡有脓性分泌物，存在感染风险，如何预防感染扩散？

护士I：严格执行无菌操作原则，在进行伤口护理时，要戴无菌手套、口罩，使用无菌器械。定期更换敷料，观察创面有无红肿、渗液、异味等感染迹象。如果发现感染加重，应及时留取创面分泌物进行细菌