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多关节炎鉴别诊断病历

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体日期]

一、主诉

反复多关节疼痛[X]年，加重[X]月。

二、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现双手近端指间关节、掌指关节及双膝关节疼痛，呈对称性发作，疼痛性质为隐痛，程度较轻，活动后可稍缓解，休息时也有疼痛，无晨僵、关节肿胀、畸形等不适，未予重视及诊治。此后上述关节疼痛症状反复发作，发作频率约为[X]次/月，发作时疼痛程度逐渐加重，伴有关节肿胀，以双手关节明显，局部皮温稍高，无皮肤发红、破溃等表现。每次发作持续时间约为[X]天，可自行缓解，但缓解后仍有轻度疼痛。

近[X]月来，患者关节疼痛症状明显加重，发作频率增加至[X]次/周，累及关节增多，除双手近端指间关节、掌指关节及双膝关节外，还出现双腕关节、双肘关节及双踝关节疼痛，疼痛程度较前加剧，呈持续性钝痛，活动受限，晨僵明显，晨僵时间约为[X]小时，需活动较长时间后才能缓解。患者自行服用“布洛芬”等止痛药物，症状可稍有缓解，但效果欠佳。为进一步诊治，遂来我院就诊。

患者自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。

六、体格检查

1.一般情况

-体温：36.8℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.皮肤黏膜

-全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无皮下结节，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头颈部

-头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

6.四肢关节

-双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双肘关节、双膝关节及双踝关节均有不同程度肿胀、压痛，局部皮温稍高，关节活动受限。双手近端指间关节呈梭形肿胀，双膝关节浮髌试验阳性。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征阴性。

7.脊柱

-脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体棘突无压痛、叩击痛，脊柱活动正常。

七、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板计数250×10?/L。

2.血沉

-50mm/h。

3.C反应蛋白

-35mg/L。

4.类风湿因子（RF）

-阳性，滴度1:80。

5.抗环瓜氨酸肽抗体（抗-CCP）

-阳性。

6.抗核抗体谱

-抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗Sm抗体阴性，抗SSA抗体阴性，抗SSB抗体阴性。

7.血尿酸

-320μmol/L。

8.关节X线检查

-双手及双膝关节正位片显示：双手近端指间关节、掌指关节及双膝关节间隙稍变窄，关节周围骨质疏松，未见骨质破坏。

9.关节超声检查

-双手、双腕关节及双膝关节超声显示：关节滑膜增厚，关节腔内有少量积液，血流信号增多。

八、鉴别诊断

1.类风湿关节炎（RA）

-支持点：患者为[具体年龄]，女性多见（若患者为女性），有反复多关节疼痛，累及双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双肘关节、双膝关节及双踝关节等多个关节，呈对称性发作，伴有关节肿胀、压痛、晨僵，晨僵时间大于1小时，类风湿因子阳性，抗-CCP抗体阳性，血沉及C反应蛋白升高，关节X线显示关节间隙稍变窄、骨质