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2025年风湿免疫科风湿病诊断治疗技能考核及答案解析

一、类风湿关节炎（RA）诊断与治疗考核

题目1：患者女，48岁，主诉双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）肿痛伴晨僵6周，晨僵持续约1.5小时。查体：双手PIP、MCP关节肿胀（各2个），压痛（+），无皮疹、口腔溃疡及眼干。实验室检查：类风湿因子（RF）IgM85IU/ml（正常＜20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）220RU/ml（正常＜5），C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜5），红细胞沉降率（ESR）35mm/h。X线示双手MCP关节间隙轻度狭窄，无骨侵蚀。根据2010年ACR/EULARRA分类标准，该患者是否符合RA诊断？需列出评分依据。

答案：符合RA诊断，总评分6分（≥6分可确诊）。

解析：RA2010年分类标准采用积分制，需满足关节受累、血清学、急性期反应物、症状持续时间4项评分总和≥6分。该患者：

1.关节受累：2-10个小关节（PIP、MCP为小关节，共4个），得3分；

2.血清学：抗CCP阳性（≥2倍正常值），得3分；

3.急性期反应物：CRP升高（＞正常上限），得1分；

4.症状持续时间：＞6周，得1分。

总积分3+3+1+1=8分，符合RA诊断标准。需注意RF与抗CCP联合阳性对RA的特异性＞90%，且抗CCP阳性提示骨侵蚀风险更高，需早期强化治疗。

题目2：该患者确诊后，初始治疗方案应如何选择？需说明药物选择依据及监测要点。

答案：初始治疗首选甲氨蝶呤（MTX）联合羟氯喹（HCQ），并短期使用小剂量糖皮质激素（GC）桥接，必要时联合生物DMARDs（如TNF-α抑制剂）。

解析：RA治疗目标为达标治疗（T2T），即3个月内达到临床缓解（DAS28≤2.6）或低疾病活动度（LDA）。初始方案需根据疾病活动度（DAS28评分）、预后不良因素（如抗CCP阳性、RF高滴度、早期骨侵蚀、多关节受累）选择。该患者抗CCP高滴度、CRP升高、多关节受累（4个小关节），属于高疾病活动度（DAS28=（0.56×√肿胀关节数）+（0.28×√压痛关节数）+（0.7×lnESR）+0.014×VAS），计算得DAS28≈4.2（中高活动度），且存在预后不良因素（抗CCP阳性），需起始传统合成DMARDs（csDMARDs）联合治疗。

MTX为RA治疗基石，推荐起始剂量7.5-15mg/周，逐步加量至20-25mg/周（口服或皮下注射）。HCQ通过抑制抗原提呈和炎症因子分泌，与MTX有协同作用，且安全性较好（需定期查眼底）。小剂量GC（泼尼松≤5-10mg/日）可快速控制炎症，桥接至DMARDs起效（通常4-6周），但需避免长期使用以防骨质疏松等副作用。若3个月后未达标（DAS28＞3.2），需加用生物DMARDs（如阿达木单抗、司库奇尤单抗）或靶向合成DMARDs（如托法替布）。监测要点：每4-8周查血常规、肝肾功能（MTX可能引起肝酶升高、骨髓抑制），每6-12个月查HCQ眼底（排除视网膜病变），定期评估DAS28及药物不良反应（如GC相关血糖、血压升高）。

二、系统性红斑狼疮（SLE）诊断与治疗考核

题目3：患者女，26岁，因“发热（38.5℃）、面部红斑1周，关节痛3天”就诊。查体：蝶形红斑（双面颊及鼻梁），无脱屑；双腕、膝关节压痛（+），无肿胀；口腔颊黏膜2处溃疡（直径＜5mm）。实验室检查：血常规WBC3.2×10?/L（正常4-10），PLT85×10?/L（正常100-300）；尿常规蛋白（++），红细胞15/HP；抗核抗体（ANA）1:1024（均质型），抗ds-DNA抗体65IU/ml（正常＜20），补体C30.4g/L（正常0.8-1.5），C40.1g/L（正常0.1-0.4）；抗Sm抗体（+）。根据2019年ACRSLE分类标准，该患者是否符合SLE诊断？需列出满足的条目。

答案：符合SLE诊断（累计≥10分）。

解析：2019年ACRSLE分类标准需满足至少1项临床标准+1项免疫学标准，且总积分≥10分。该患者：

临床标准（累计7分）：

-急性皮肤狼疮（蝶形红斑）：2分；

-口腔/鼻溃疡（非瘢痕性）：2分；

-关节炎（≥2个关节压痛）：1分；

-肾脏病变（尿蛋白++，相当于尿蛋白＞0.5g/24h或尿蛋白/肌酐比值＞0.5）：2分；

免疫学标准（累计3分）：

-抗ds-DNA抗体阳性（中高滴度）：3分；

总积分7+3=10分，符合诊断。抗Sm抗体虽为SLE特异性抗体（特异性＞99%），但ACR标准中未单独计分，可辅助确认。

题目4：该患者合并狼疮性肾炎（LN），需进一步完善哪些检查？初始