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2025年风湿免疫科风湿病诊疗规范操作技能考核及答案

一、病史采集与评估

考核内容：针对风湿免疫性疾病患者，完成系统性病史采集并提炼关键信息，重点关注症状演变、治疗反应及潜在风险因素。

操作要点：

1.起病特征：询问首发症状（如关节肿痛、皮疹、发热）的具体部位、性质（刺痛/钝痛）、持续时间（晨僵＞30分钟提示炎性病变）及加重/缓解因素（活动后减轻多见于炎性关节病，休息后减轻多见于退行性病变）。

2.症状扩展：关注多系统受累表现，如皮肤（光过敏、蝶形红斑）、黏膜（口腔溃疡、干燥）、肌肉（无力、压痛）、肺部（干咳、活动后气促）、肾脏（泡沫尿、水肿）及神经系统（头痛、癫痫）。

3.治疗史：详细记录既往用药（包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂、激素）的剂量、疗程、疗效及不良反应（如甲氨蝶呤导致的肝酶升高、生物制剂诱发的结核激活）。

4.危险因素：家族史（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）、环境暴露（吸烟与抗CCP抗体阳性RA相关）、感染史（链球菌感染与反应性关节炎关联）。

评分标准：漏问关键症状（如RA患者未询问晨僵时间）扣2分，未关注多系统受累（如SLE患者未问及肾脏表现）扣3分，治疗史记录不完整（如未提及生物制剂使用前的筛查结果）扣4分，总分20分。

参考答案：

“患者，女，45岁，主诉双手近端指间关节、掌指关节肿痛伴晨僵6月，晨僵持续约1.5小时，活动后缓解。近2周出现双腕关节肿胀，无发热、皮疹。既往体健，否认结核病史，母亲有类风湿关节炎病史。3月前曾自行服用‘布洛芬’，疼痛缓解但停药后复发，未规律使用其他药物。”

二、体格检查规范

考核内容：完成风湿免疫专科体格检查，重点评估关节、皮肤黏膜及相关系统体征。

操作要点：

1.关节检查：

-视诊：观察关节肿胀（对称性/非对称性）、畸形（RA的天鹅颈畸形）、皮肤温度（炎性关节病局部皮温升高）。

-触诊：压痛分级（0级无压痛，1级轻压痛，2级中压痛，3级重压痛）、波动感（提示关节积液）。

-动诊：主动/被动活动度（如掌指关节屈曲＜60°提示活动受限）、关节稳定性（韧带损伤时的异常活动）。

2.皮肤黏膜：检查蝶形红斑（双面颊及鼻梁）、光过敏（暴露部位红斑）、雷诺现象（遇冷后手指苍白-发绀-潮红）、Gottron丘疹（皮肌炎的掌指关节伸侧皮疹）。

3.系统检查：听诊双肺底爆裂音（提示间质性肺病）、心脏杂音（提示心包炎或瓣膜病变）；触诊腮腺肿大（干燥综合征）、肌肉压痛（多发性肌炎）。

评分标准：关节压痛未分级扣2分，遗漏皮肤特征（如未检查光过敏）扣3分，未听诊肺部扣2分，总分20分。

参考答案：

“查体：体温36.8℃，双手第2-5近端指间关节、掌指关节肿胀，皮温略高，压痛2级，掌指关节屈曲受限（＜60°）；双腕关节肿胀，无波动感；双面颊可见散在红斑，无脱屑；双肺底未闻及爆裂音，心率82次/分，律齐，未闻及杂音；双侧腮腺无肿大，四肢近端肌肉无压痛。”

三、辅助检查解读

考核内容：分析实验室及影像学检查结果，结合临床判断其诊断意义。

操作要点：

1.实验室检查：

-炎症指标：CRP、ESR升高提示疾病活动（如RA活动期CRP常＞10mg/L），但需排除感染。

-自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性提示弥漫性结缔组织病（如SLE阳性率＞95%），抗CCP抗体对RA特异性＞90%，抗ds-DNA抗体与SLE活动度相关。

-其他：肌酶（CK、LDH升高提示肌炎）、补体（C3/C4降低见于SLE活动期）、尿常规（蛋白尿提示狼疮性肾炎）。

2.影像学检查：

-X线：RA早期显示软组织肿胀，中晚期可见关节间隙狭窄、骨侵蚀（如掌指关节边缘虫蚀样改变）；OA可见骨赘、关节间隙变窄（非对称性）。

-超声：滑膜增厚（＞2mm）、血流信号（提示炎症活动）、关节积液（无回声区）。

-MRI：早期发现骨侵蚀（T1加权低信号）、骨髓水肿（T2加权高信号）。

评分标准：误判抗CCP抗体意义（如认为对OA有诊断价值）扣5分，未结合临床分析CRP升高（如忽略感染可能）扣3分，X线骨侵蚀描述不准确（如将骨赘误判为侵蚀）扣4分，总分20分。

参考答案：

“实验室检查：CRP25mg/L（↑），ESR35mm/h（↑），抗CCP抗体120U/ml（↑，正常＜5U/ml），ANA阴性，尿常规（-）。双手X线：第2-3掌指关节边缘虫蚀样侵蚀，关节间隙未见明显狭窄。分析：抗CCP抗体高滴度阳性支持RA诊断，X线骨侵蚀提示疾病已进入骨破坏阶段，CRP升高反映当前炎症活动。”

四、诊断与鉴别诊断

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