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院前病情及转运风险告知书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXX（与患者关系：XXX）

一、当前病情评估

主诉：突发意识模糊伴右侧肢体无力4小时。

现病史：患者于今日08:00无明显诱因突发头晕，未予重视；09:30家属发现其呼之反应迟钝，右侧上肢持物不稳，行走时向右侧倾倒；10:00出现言语含混，无法完成简单指令（如“伸舌头”“握手”），无恶心呕吐、抽搐及二便失禁；10:30由家属拨打120，急救人员10:45抵达现场时患者意识呈嗜睡状态（刺痛可睁眼，能发音但无法正确对答，肢体定位反应减弱），右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力2级（上肢不能抬离床面，下肢仅能平移），左侧肢体肌力5级，双侧巴氏征（右+，左-）。现场测血压185/110mmHg，指尖血糖6.8mmol/L，指脉氧饱和度82%（鼻导管吸氧3L/min）。

既往史：高血压病史10年，最高血压200/120mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，近期未监测血糖；否认冠心病、脑梗死、手术及输血史；无食物及药物过敏史。

查体（急救现场）：

-生命体征：体温36.7℃，脉搏98次/分（律齐），呼吸22次/分（浅促），血压182/108mmHg（右上肢），指脉氧85%（经鼻导管吸氧4L/min）；

-意识状态：嗜睡（GCS评分9分：E2，V3，M4）；

-神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级，肌张力减低；左侧肢体肌力5级，肌张力正常；右侧病理征阳性，左侧阴性；颈软无抵抗；

-其他：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；四肢皮肤未见皮疹、出血点。

辅助检查（现场及基层医疗机构）：

-心电图：窦性心律，ST-T无明显异常；

-快速血气分析（鼻导管吸氧4L/min）：pH7.38，PaO?62mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??26mmol/L；

-头颅CT（基层医院，11:15完成）：左侧基底节区可见片状低密度影（大小约2.5cm×3.0cm），边界欠清，周围可见轻度水肿带，中线结构无明显移位；

-血常规：白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞78%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；

-凝血功能：PT12.5s（正常对照11-14s），APTT35s（正常对照25-37s），D-二聚体0.5mg/L（正常＜0.5mg/L）；

-血生化：空腹血糖7.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L。

初步诊断：

1.急性缺血性脑卒中（左侧基底节区）；

2.高血压病3级（极高危组）；

3.2型糖尿病；

4.Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症）。

当前治疗措施（现场及转运前）：

-保持气道通畅，鼻导管吸氧4L/min（指脉氧维持85%-88%）；

-建立静脉通路（左上肢留置针），输注0.9%氯化钠注射液100ml维持；

-监测生命体征（每5分钟记录血压、心率、呼吸、指脉氧）；

-口服降压药（苯磺酸氨氯地平片5mg）；

-基层医院已排除溶栓禁忌（无活动性出血、近3月无重大手术史、血小板及凝血功能正常），建议转运至上级医院行静脉溶栓或血管内治疗。

二、转运必要性说明

患者目前诊断为急性缺血性脑卒中，发病时间窗（4.5小时内）未完全闭合，具备静脉溶栓治疗指征（根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》）。但基层医疗机构存在以下限制，无法完成必要救治：

1.设备与技术限制：无神经重症监护室（NICU）及24小时卒中团队支持，无法开展静脉溶栓药物（如阿替普酶）的规范使用及溶栓后出血风险的实时监测；

2.救治能力限制：缺乏多学科协作（神经外科、介入科、麻醉科），若患者病情进展（如大面积脑梗死继发脑疝），无法立即行去骨瓣减压术或血管内取栓术；

3.监测条件限制：无持续视频脑电图、有创颅内压监测等设备，难以早期识别再灌注损伤或梗死后出血转化；

4.药物储备限制：未常规储备溶栓药物及神经保护剂（如依达拉奉右莰醇），无法在时间窗内启动特异性治疗。

若延迟转运，患者可能因缺血半暗带持续损伤导致神经功能缺损加重（如右侧肢体肌力进一步下降至0级、意识障碍加深至昏迷），甚至继发脑疝、呼吸循环衰竭等危及生命的情况。因此，为最大程度挽救脑功能，需尽快转运至具备卒中中心资质的上级医院（XX市第一人民医院，距当前