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医疗服务质量评价规范(2025版)

第一章总则

第一条制定目的

为加强医疗服务质量管理与控制，构建科学化、精细化评价体系，促进医疗服务标准化、同质化发展，保障医疗质量安全，依据《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》《关于推动公立医院高质量发展的意见》等文件精神，制定本规范。

第二条适用范围

本规范适用于全国各级各类医疗机构（含二级以上医院、基层医疗机构、社会办医疗机构）的医疗服务质量评价工作，涵盖临床诊疗、医技服务、公共卫生、管理保障等全领域。各级卫生健康行政部门、医疗质量控制组织（以下简称“质控组织”）开展评价工作时参照本规范执行。

第三条评价原则

核心导向原则：以医疗服务能力和质量安全为核心，聚焦患者诊疗全流程体验与权益保障。

科学量化原则：以临床客观数据为基础，结合行业标准与实践经验，构建可操作、可追溯的指标体系。

分类分层原则：根据医疗机构级别、专科特色、服务范围实行差异化评价，兼顾共性要求与个性特点。

动态优化原则：结合医疗技术发展、政策调整及行业反馈，定期更新评价指标与实施细则。

公开公正原则：规范评价流程，明确数据来源与核算方法，保障评价结果的客观性与透明度。

第四条职责分工

国家卫生健康委：负责制定全国统一的评价框架与通用指标，组织国家级评价工作，指导地方开展相关工作。

省级卫生健康行政部门：依据本规范制定辖区内实施细则，调整完善专科特色指标，组织省级评价与结果应用。

质控组织：承担指标解读、技术支持、数据核查等工作，参与评价标准制定与人员培训。

医疗机构：落实主体责任，基于本规范开展自我评估与持续改进，保障数据真实准确。

第二章评价指标体系

第一节通用指标框架

评价指标体系分为质量安全、服务能力、技术创新、服务效率、人文服务五大维度，通用指标适用于所有医疗机构，专科指标由国家卫生健康委另行制定。

第二节质量安全维度（40%）

一、核心制度落实指标

首诊负责制执行率

定义：首诊医师按规范完成病史采集、体格检查、初步诊断及处置的病例占比。

计算方式：符合规范的首诊病例数/同期首诊病例总数×100%

要求：急危重症患者首诊规范率100%；非本专科疾病需明确转诊建议并记录。

依据：参照《天津市十八项医疗质量安全核心制度要点实施细则》，首诊医师对急危重症患者不得推诿，借用他人信息挂号的危重患者需优先救治。

三级查房制度达标率

定义：按周期完成三级医师查房且记录完整的病例占比。

分级要求：

三级医师（副高及以上）：每周查房≥2次，新入院患者72小时内完成首次查房；

二级医师（主治医师）：每周查房≥3次，新入院患者48小时内完成首次查房；

一级医师（住院医师）：普通患者每日查房≥2次，危重患者随时查房。

数据来源：病历系统查房记录、医师排班表。

会诊制度执行及时率

急会诊：10分钟内到位率100%，电话预处理后需现场会诊；

普通会诊：24小时内完成率≥98%；

多学科会诊：医疗管理部门组织率100%，意见纳入病程记录率100%。

分级护理制度匹配率

定义：护理级别与患者病情、自理能力的匹配符合率。

标识规范：特级护理（蓝色）、一级护理（绿色）、二级护理（黄色）、病危（红色），标识与床头卡、姓名牌一致。

二、专科质控指标

急诊医学质控指标（参照2024年版）

急诊抢救成功率≥95%；

严重创伤患者到院至手术时间≤60分钟；

急诊留观时间超72小时患者占比≤5%。

医院感染管理指标（2024年版修订）

住院患者医院感染发生率≤4%；

手术部位感染发生率：清洁手术≤1.5%，清洁-污染手术≤3%；

多重耐药菌感染检出率≤10%，干预有效率≥80%。

病理专业质控指标

病理切片优良率≥98%；

术中快速病理诊断准确率≥95%；

病理报告发出时间：常规标本≤5个工作日，特殊标本≤7个工作日。

放射影像质控指标

影像检查报告准确率≥99%；

大型设备（CT/MRI）检查阳性率≥70%；

造影剂不良反应发生率≤0.5%，处置及时率100%。

三、不良事件管理指标

医疗不良事件上报率：Ⅰ-Ⅱ级事件100%上报，Ⅲ-Ⅳ级事件≥95%上报；

不良事件分析整改率≥90%，重复发生事件为0；

严重医疗差错发生率≤0.1‰，医疗事故发生率为0。

第三节服务能力维度（25%）

一、资源配置指标

执业医师与注册护士配比≥1:2.5，床护比≥1:0.4；

临床科室主任具备副高及以上职称占比≥90%；

急救设备（除颤仪、呼吸机等）完好率100%，定期校验率100%。

二、诊疗覆盖能力

常见病、多发病诊疗规范率≥98%；

疑难重症占比：三级医院≥30%，二级医院≥15%；

分级诊疗执行率：基层医疗机构上转指征符合率≥90%，二级以上医院下转衔接率≥85%。

三、