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糖尿病肾病防治临床指南

糖尿病肾病（DKD）作为糖尿病最常见的微血管并发症之一，已成为慢性肾脏病（CKD）及终末期肾病（ESRD）的主要致病因素，给患者健康及社会医疗体系带来沉重负担。近年来，随着对DKD发病机制研究的不断深入以及循证医学证据的日益积累，国际及国内相关学术组织均对其临床防治指南进行了更新与完善。本文旨在结合最新指南要点，从早期识别、综合管理到治疗策略等方面进行阐述，为临床实践提供参考。

一、早期识别与诊断：基石与前提

DKD的早期诊断和干预是改善预后的关键。最新指南强调，对于糖尿病患者，应定期进行肾脏病变的筛查，以期实现早发现、早治疗。

筛查时机与频率：对于2型糖尿病患者，建议在确诊时即进行首次肾脏病变筛查；1型糖尿病患者则在病程满一定年限后开始筛查。此后，若无异常，每年应至少筛查一次。

筛查指标：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）是首选的筛查指标，其检测方便，敏感性较高，可反映肾小球滤过膜的早期损伤。同时，血肌酐水平及其估算的肾小球滤过率（eGFR）也是评估肾功能的重要指标，两者联合检测能更全面地反映肾脏状况。

诊断标准：DKD的诊断主要基于持续存在的微量白蛋白尿或大量白蛋白尿，伴或不伴eGFR下降，同时需排除其他肾脏疾病。值得注意的是，部分DKD患者可表现为非白蛋白尿性肾功能下降，这提示我们不能仅凭蛋白尿来判断肾脏是否受累，eGFR的动态变化同样重要。对于临床表现不典型或诊断存疑者，肾穿刺活检仍是确诊的金标准，但需严格把握指征。

二、综合防治策略：多靶点、全程管理

DKD的防治并非单一措施所能奏效，而是一项系统工程，需要采取综合管理策略，包括生活方式干预、血糖控制、血压管理、血脂调节以及必要时的肾脏替代治疗。

（一）生活方式干预：基础措施

生活方式干预是DKD防治的基础，应贯穿于疾病全程。

*饮食管理：强调低盐、优质低蛋白饮食。对于已有肾功能减退的患者，需根据eGFR水平适当限制蛋白质摄入量，同时保证足够的热量和必需氨基酸供给。具体方案应个体化制定，并咨询营养师。

*规律运动：适当的有氧运动有助于控制血糖、血压和体重，改善胰岛素敏感性。建议每周进行至少一定时长的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，具体运动量需根据患者的整体状况调整。

*戒烟限酒：吸烟是DKD进展的独立危险因素，戒烟对保护肾功能至关重要。过量饮酒则可能影响血糖控制及血压稳定，应予以限制。

*体重管理：维持健康的体重指数（BMI）有助于改善代谢指标，减轻肾脏负担。

（二）血糖管理：核心环节

严格而平稳的血糖控制是延缓DKD发生发展的核心。

*控制目标：血糖控制目标应个体化，综合考虑患者的年龄、病程、并发症情况及预期寿命等因素。对于大多数非妊娠成年DKD患者，糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在一个合理的较低水平，但需避免低血糖的发生。对于老年患者或已有严重并发症者，可适当放宽控制目标。

*降糖药物选择：在选择降糖药物时，除考虑其降糖efficacy外，还应充分评估其肾脏安全性及对肾功能的影响。近年来，多项大型临床研究证实，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和部分胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂在有效降糖的同时，还具有明确的肾脏保护作用，已被指南推荐为DKD患者（尤其是合并心血管疾病或心血管风险高危者）的优选药物之一。对于肾功能不全患者，部分传统降糖药物（如磺脲类、双胍类）的使用需根据eGFR水平调整剂量或禁用，应在医生指导下进行。

（三）血压管理：重要手段

积极控制血压是减少尿蛋白排泄、延缓肾功能恶化的重要手段。

*控制目标：对于DKD患者，血压控制目标通常更为严格。一般建议将血压控制在一个较低的水平以下，具体数值需个体化制定。

*药物选择：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物因其在减少尿蛋白、延缓肾衰进展方面的明确获益，被推荐为DKD患者降压治疗的首选药物。若无禁忌证，应尽早使用，并根据患者耐受性和血压情况调整至合适剂量。对于单药治疗血压未达标的患者，可联合其他降压药物，如利尿剂（尤其当患者有水钠潴留时）、钙通道阻滞剂（CCB）等。使用ACEI/ARB时，需注意监测肾功能和血钾变化。

（四）血脂管理：协同干预

DKD患者常合并血脂代谢紊乱，后者是心血管疾病及肾脏病变进展的重要危险因素。

*控制目标：指南通常建议DKD患者将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在一个较低的目标值以下，以降低心血管事件风险。

*药物选择：他汀类药物是血脂管理的首选。对于他汀类药物治疗后LDL-C仍不达标或存在其他高危因素者，可考虑联合其他调脂药物。

（五）新型抗纤维化及肾脏保护药物：探索与希望

除了上述传统的干预措施外，针对DKD发病机制中的非血流动力