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贫困户信息登记表
SANYGROUPsystemofficeroom【
件1.
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_______村______自然村
（屯）
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A18贫困户属性（单
A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
选）：
A21是否双女
A19是否军烈属：□√是□否A20是否独生子女户：□是□否□是□否
户：
二、家庭成员信息
A4与A6A8在A9健A10A11A12
序A5A7文A13是否现A14是否参加大病
A1姓名A2性别A3证件号码户主政治校生情康状劳动务工务工
号民族化程度役军人医疗保险
关系面貌况况技能情况时间
1户主
2
3
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
四、收入情况
A39工资性收入（元）A42a计划生育金（元）A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）A42c五保金（元）A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）A28是否通生产用电A35主要燃料类型
A24a有效灌溉面积（亩）A29与村主干路距离（公里）
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