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急性缺血性脑卒中诊疗进展

急性缺血性脑卒中，即我们常说的急性脑梗死，是由于脑部血管突然阻塞导致脑组织缺血缺氧而引起的神经功能障碍。其高发病率、高致残率和高死亡率给个人、家庭和社会带来了沉重负担。近年来，随着医学科学的飞速发展，急性缺血性脑卒中的诊疗理念和技术不断更新，为改善患者预后带来了新的希望。本文将聚焦于这一领域的最新进展，以期为临床实践提供参考。

一、早期识别与评估：争分夺秒的开端

“时间就是大脑”，这一理念在急性缺血性脑卒中的诊疗中体现得淋漓尽致。每一分钟的延误都可能意味着数万个神经元的永久死亡和不可逆的功能丧失。

快速识别体系的优化：公众教育和院前急救体系的完善是早期识别的关键。国际上广泛推广的FAST原则（Face面部下垂、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time及时就医）仍是基础，但近年来更强调对“最后看起来正常的时间”（LastKnownWell,LKW）的精准确认，这对于后续治疗决策至关重要。一些新的社区教育工具和手机应用程序也在尝试通过更便捷的方式提高公众的识别能力和求助效率。

院内快速评估流程的革新：院内建立高效的卒中绿色通道（StrokeCode）已成为共识。从患者入院到完成CT检查、实验室检查并获得初步诊断的时间被严格控制。近年来，更加强调多学科团队（急诊医师、神经科医师、影像科医师、介入科医师、护士等）的无缝协作，以及利用信息化手段（如卒中急救地图、电子病历快速调取）优化流程，最大限度缩短“门-针时间”（Door-to-NeedleTime,DNT）和“门-穿刺时间”（Door-to-PunctureTime,DPT）。

影像学评估的精准化：头颅CT平扫仍是急诊评估的首选，可快速排除脑出血。但对于缺血半暗带的评估，即区分不可逆梗死核心和潜在可挽救的缺血脑组织，越来越受到重视。多模式CT（包括CT灌注成像）和多模式MRI（包括弥散加权成像DWI、灌注加权成像PWI）能够提供更丰富的脑组织缺血状态信息，帮助筛选出即使超出传统时间窗但仍可能从再灌注治疗中获益的患者，实现个体化治疗决策。

二、再灌注治疗：打通生命通道的核心

再灌注治疗是目前急性缺血性脑卒中最有效的治疗手段，其目标是迅速恢复缺血脑组织的血流。

静脉溶栓的优化与拓展：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）仍是发病4.5小时内（部分患者可延长至6小时）符合适应症患者的标准治疗。近年来，对其安全性和有效性的认识不断深化，例如对轻度非致残性卒中患者的溶栓决策、对醒后卒中（Wake-upStroke）患者在影像指导下的溶栓探索等。新型溶栓药物的研发也在持续进行中，旨在提高溶栓效率、延长治疗时间窗并减少出血并发症。

机械取栓的革命性进展：对于大血管闭塞（LVO）导致的严重脑卒中，机械取栓治疗已被证实具有显著的疗效。随着取栓装置（如支架取栓器）的不断改进和操作技术的日益成熟，机械取栓的时间窗在影像指导下得到了显著拓展。目前，对于前循环大血管闭塞，发病6小时内是明确的取栓时间窗；部分经过严格影像筛选的患者，时间窗可延长至24小时甚至更久。后循环大血管闭塞的取栓治疗也积累了更多证据支持其有效性和安全性。“直接取栓”（PrimaryThrombectomy）与“桥接治疗”（静脉溶栓后取栓）的选择，以及取栓技术本身的优化（如“抽吸取栓”、“支架取栓+抽吸”联合技术等）是当前研究的热点，旨在进一步提高血管再通率和临床预后。

三、优化血压管理与其他支持治疗：细节决定预后

在积极进行再灌注治疗的同时，精细化的支持治疗同样不可或缺。

血压管理的个体化策略：急性缺血性脑卒中患者的血压管理一直是临床关注的焦点。目前认为，对于未接受再灌注治疗的患者，除非血压极高（如收缩压220mmHg或舒张压120mmHg），否则不建议积极降压。对于接受静脉溶栓或机械取栓的患者，围手术期需要更严格的血压控制以降低出血风险，但过度降压可能减少脑灌注，加重缺血。最新的指南和研究更强调基于患者基础血压、卒中严重程度、是否再灌注及有无并发症等因素进行个体化的血压管理。

其他支持治疗：包括血糖管理（避免高血糖和低血糖）、体温控制（积极处理发热）、吞咽功能评估与营养支持、感染预防、深静脉血栓预防、早期活动与康复介入等。这些看似基础的措施，对于预防并发症、改善患者整体状况和促进神经功能恢复至关重要。

四、神经保护与脑功能评估：探索更多可能

尽管再灌注治疗取得了巨大成功，但并非所有患者都能从中获益，且缺血再灌注损伤仍是影响预后的重要因素。

神经保护剂的困境与希望：多年来，大量神经保护剂在动物实验中显示出前景，但在临床试验中却屡屡受挫。目前尚无公认有效的神经保护药物应用于临床。然而，研究者们并未放弃，针对不同缺血损伤机制的新型神经保护策略（如抗炎、抗氧化、抗凋亡、调节代谢等）以及联合治