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医院病历质量自查指导手册

前言

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全管理的核心载体，亦是医院管理水平、医务人员业务能力及医疗服务内涵的直接体现。高质量的病历不仅是保障医疗安全、提升医疗服务水平的基础，也是维护医患双方合法权益、应对医疗纠纷、进行医学教研及医保支付的重要依据。为持续改进我院病历书写质量，规范医疗行为，特制定本《医院病历质量自查指导手册》（以下简称《手册》）。

本《手册》旨在为各临床科室及全体医务人员提供一套系统、规范、可操作的病历质量自查标准与方法，引导大家主动发现并纠正病历书写中存在的问题，形成“自我检查、自我完善、持续提升”的良性循环，最终达到全面提升我院病历整体质量的目标。

一、病历质量自查的目的与意义

1.保障医疗安全：通过自查，及时发现病历中可能影响诊断、治疗决策的疏漏与错误，防范医疗风险，确保患者安全。

2.提升医疗水平：规范的病历书写有助于医务人员理清诊疗思路，总结临床经验，促进专业成长，从而提升整体医疗服务水平。

3.强化医疗管理：病历质量是医院管理的重要抓手。自查是科室医疗质量管理的第一道防线，能为医院宏观管理提供真实数据，推动精细化管理。

4.维护合法权益：完整、规范、真实的病历是处理医疗纠纷、应对司法鉴定时最直接、最重要的证据，有效保护医患双方的合法权益。

5.促进医保规范：符合要求的病历是医保支付、DRG/DIP分组的重要基础，有助于规范医疗服务行为，确保医保基金的合理使用。

二、病历质量自查的基本原则

1.客观性原则：以国家法律法规、卫生行业标准及医院规章制度为依据，客观公正地评价病历质量，避免主观臆断。

2.全面性原则：自查范围应覆盖病历书写的各个环节和要素，包括但不限于病史采集、体格检查、诊断、治疗、医嘱、护理、辅助检查、知情同意等。

3.重点性原则：在全面检查的基础上，重点关注核心制度落实情况（如三级查房、疑难病例讨论、会诊制度等）、关键节点记录（如首次病程记录、手术记录、抢救记录等）以及容易出现问题的薄弱环节。

4.及时性原则：病历应在规定时间内完成书写，自查工作也应尽早进行，特别是在病历归档前，确保问题得到及时纠正。

5.持续性原则：病历质量自查不是一次性活动，而是一项长期的、常态化的工作，应融入日常医疗活动中，持续改进。

三、病历质量自查的主要内容与标准

（一）基本要求

1.合法性：病历书写人员应具备相应资质，实习、进修人员书写的病历需经本院有资质的医师审阅、修改并签名。

2.真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过和检查结果，严禁虚构、篡改、隐匿或销毁病历资料。

3.完整性：病历各项记录齐全，无缺项、漏项。

4.规范性：字迹清晰（电子病历录入规范），语句通顺，用词准确，标点正确，无错别字、自造字。使用医学术语，避免口语化。

5.及时性：严格遵守各项记录的完成时限规定。

（二）门（急）诊病历

1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息准确、完整。

2.就诊记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（简要）、体格检查（重点）、辅助检查结果、初步诊断、处理意见（药品名称、剂量、用法、医嘱、进一步检查项目等）、医师签名清晰完整。

3.复诊记录：应有上次诊疗后的病情变化、治疗反应、本次体格检查重点、辅助检查结果、诊断调整及处理意见。

4.急诊病历：应突出“急”和“快”，详细记录抢救时间、措施、病情变化及参与抢救人员。

（三）住院病历

1.入院记录

*一般项目：准确、完整，与门急诊病历一致。

*主诉：简明扼要，高度概括主要症状/体征及持续时间，不超过20字。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状，按时间顺序书写，重点突出。

*既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：内容详实，无重要遗漏，与疾病相关的信息应重点询问并记录。

*体格检查：系统、全面，重点突出阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。生命体征记录准确。

*辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的检查结果，应注明检查机构、日期。

*初步诊断：诊断名称规范，主次分明，有依据。

*医师签名：清晰可辨，注明日期。

2.病程记录

*首次病程记录：入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。拟诊讨论应逻辑清晰，诊疗计划应具体可行。

*日常病程记录：主治医师首次查房记录应于入院48小时内完成；住院医师对病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次。记录内容应反映病情变化、检查结果分析、上级医师查房意见执行情况、