劳动者作业基本情况调查表、工作场所现场调查记录.docVIP

附件1

劳动者作业基本情况调查表

单位：车间：

工种/岗位：

劳动者姓名：性别：年龄：

身份证号：联系电话：

工作任务与作业活动

（重点描述工作任务和腕部重复或用力情况）

本工种/岗位工作年限

从事重复或用力作业工种/岗位时间：年

从事重复或用力作业期间，是否有休假或脱离作业超过30天的情形：

o有：年月日-年月日o无

工作用手

o左手o右手o双手

工作任务1：（简洁描述）

腕部用力

o是o否

抓握工具或物体重量：kg，o左手，o右手

重复周期/重复作业频次

工作周期性：o有，o无；周期时间：分；

符合GBZ336-2025腕部重复作业标准的作业频次：次/分

工作任务2：（简洁描述）

腕部用力

o是o否

抓握工具或物体重量：kg，o左手，o右手

重复周期/重复作业频次

工作周期性：o有，o无；周期时间分；

符合GBZ336-2025腕部重复作业标准的作业频次：次/分

多任务平均

抓握工具或物体重量：kg，o左手，o右手

重复作业频次

符合GBZ336-2025腕部重复作业标准的作业频次：次/分

工作时间

小时/天,天/周；重复或用力作业的累计时间小时/天

工间休息

o有o无；如有：次/天，每次分钟

职业接触相关视频

用人单位提供

职业病危害检测评价报告

o有o无

用人单位（公章）：劳动者（如无异议，签字）：

年月日年月日

注：1.可根据实际任务数增加或减少表中“工作任务”栏；

2.符合GBZ336-2025腕部重复作业标准是指：从事相对于腕部自然中立位（0°）的腕部屈曲（≧15°）、背伸（≧15°）、桡尺偏（≧15°）或复合动作的作业。

3.本表适用于长时间腕部重复作业或用力作业的制造业工人的作业基本情况调查记录，制造业分类依据为《国民经济行业分类》(GB/T4754-2017)。

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附件2

工作场所现场调查记录

编号：

用人单位：调查时间：年月日

劳动者姓名：身份证号：

用人单位概况

经济类型：行业种类：企业代码：

企业规模：

注册地址：联系人及联系电话：

工作场所地址：邮编：

生产工艺流程

职业病危害接触史（包括诊断对象姓名、工种/岗位名称、本工种/岗位工龄、作业方式、作业时间、作业情况、主要职业病危害因素等）

职业病危害防护情况

1.个人防护情况（包括但不限于腕部护具、工间休息等）

2.车间防护设施、设备情况（操作台高度、操作空间等）

诊断对象腕部重复或用力作业基本情况（按附件1填写）

同工种劳动者腕部重复或用力作业基本情况（按附件1填写）

同工种劳动者职业病发病情况（同工种类似症状）

其他

用人单位负责人或授权人员签字调查人员、被调查人员签字：

（部门、职务、姓名）：

年月日年月日