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医院药房自检报告模板与填写指南

前言

医院药房作为医疗机构药品管理与供应的核心部门，其工作质量直接关系到患者用药安全、医疗服务质量乃至医院的整体声誉。为确保药房各项工作流程规范、制度落实到位、风险有效防控，定期开展全面、细致的自检工作是不可或缺的重要环节。本报告模板与填写指南旨在为医院药房提供一套系统、实用的自检工具，帮助药房管理人员及相关负责人科学组织自检，客观评估现状，及时发现并整改存在的问题，持续提升药房管理水平与服务效能。

一、自检的基本原则与频次

（一）基本原则

1.客观性原则：自检过程与结果评估应以事实为依据，严格对照相关法律法规、规章制度及标准操作规程（SOP），避免主观臆断。

2.全面性原则：自检范围应覆盖药房各项工作流程、人员管理、设施设备、药品管理、质量管理体系等各个方面，确保无遗漏。

3.系统性原则：自检应按照预定的程序和标准进行，形成完整的记录，确保过程可追溯、结果可验证。

4.时效性原则：自检发现问题后，应及时制定整改措施，明确责任与时限，并跟踪落实，确保问题得到有效解决。

5.持续性原则：自检工作应常态化、制度化，作为药房日常管理的重要组成部分，促进持续改进。

（二）自检频次

1.常规自检：建议每月至少进行一次，由药房负责人组织，各岗位骨干参与。

2.专项自检：针对特定环节（如高风险药品管理、冷链药品储存等）或在重大节假日、政策调整、流程变更后应及时开展。

3.年度全面自检：每年年底进行一次覆盖所有方面的综合性自检，为年度工作总结与下一年度计划制定提供依据。

二、医院药房自检报告模板

医院药房自检报告

（一）报告基本信息

项目

内容

:---------------

:-------------------------------------

**报告编号**

[自行编码，如：YF-ZJ-年份-月份/序号]

**自检部门**

[例如：XX医院药剂科/药房]

**自检日期**

YYYY年MM月DD日至YYYY年MM月DD日

**自检范围**

[例如：门诊药房、住院药房、药库、临床药学室等，可多选或全选]

**自检小组组长**

[姓名]

**自检小组成员**

[姓名1]、[姓名2]、[姓名3]...

**报告版本**

V1.0

**报告日期**

YYYY年MM月DD日

（二）自检依据

1.《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例

2.《处方管理办法》

3.《医疗机构药事管理规定》

4.《药品经营质量管理规范》（GSP）相关要求

5.《医疗机构处方审核规范》

6.国家及地方关于药品储存、调剂、使用的最新法规与政策

7.本院药房各项管理制度与标准操作规程（SOP）

8.[其他相关法规、标准或内部文件]

（三）自检内容与方法

序号

自检项目

主要检查内容

检查方法

检查情况(符合/基本符合/不符合/不适用)

发现问题/存在不足

整改建议

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:---------------

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1

**人员管理**

1.1

资质与培训

在岗人员资质是否齐全有效；是否定期参加继续教育与培训；培训记录是否完整。

查阅档案、询问、抽查培训记录

1.2

岗位职责

各岗位职责是否明确；人员是否知晓并履行其职责。

查阅岗位职责文件、现场询问

1.3

健康管理

直接接触药品人员健康检查是否符合规定；有无传染病患者从事直接接触药品工作。

查阅健康档案

2

**药品管理**

2.1

药品采购与验收

采购渠道是否合法；验收流程是否规范；验收记录是否完整准确；药品外观、效期、批号等是否合格。

查阅采购记录、验收单、随货同行单、检验报告；现场抽查药品

2.2

药品储存与养护

药品分类存放是否规范（常温、冷藏、冷冻、阴凉）；温湿度监测与记录是否符合要求；药品养护是否到位；有无过期、变质、破损药品。

现场检查；查阅温湿度记录、养护记录

2.3

药品调剂与发放

处方审核流程执行情况；调剂“四查十对”制度落实；发药交代是否规范；是否双人核对（高风险药品）。

现场观察；抽查