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护理质控方案实施细则

一、总则

（一）目的

为全面提升我院护理工作质量，规范护理行为，保障患者安全，持续改进护理服务水平，特制定本实施细则。本细则旨在为护理质量控制（以下简称“护理质控”）工作提供系统性的指导框架与具体操作规范，确保各项护理质量标准落到实处。

（二）依据

本细则依据国家卫生健康行政部门颁布的相关法律法规、行业标准、护理常规及我院护理工作实际情况制定，并将根据上级要求及学科发展动态进行适时修订。

（三）适用范围

本细则适用于我院所有临床科室、护理单元及全体护理人员的护理活动与质量管理工作。

（四）指导思想与基本原则

1.以患者为中心原则：始终将保障患者安全与促进患者康复作为护理质控的出发点和落脚点，关注患者体验与需求。

2.全面性与系统性原则：护理质控应覆盖护理工作的各个环节，包括基础护理、专科护理、护理安全、文书书写、服务态度等，形成完整的质量监控体系。

3.标准化与规范化原则：建立明确、可衡量的护理质量标准，规范质控流程与方法，确保质控结果的客观公正。

4.持续改进原则：通过定期监测、分析、反馈与整改，形成“计划-执行-检查-处理”（PDCA）的良性循环，推动护理质量持续提升。

5.全员参与原则：强化各级护理人员的质量意识，鼓励全员参与到护理质控与改进工作中，明确各自在质控体系中的角色与职责。

二、组织架构与职责

（一）医院护理质量管理委员会

1.组成：由分管院领导、护理部主任、科护士长、资深护士长及护理骨干组成。

2.职责：

*审定医院护理质控方案、年度计划及质量标准。

*定期召开护理质量工作会议，分析医院护理质量现状，研究解决质控工作中的重大问题。

*对护理质控结果进行审议，批准重大质量改进措施。

*指导、监督护理部及各科室的护理质控工作。

（二）护理部质控小组

1.组成：由护理部主任任组长，护理部副主任、科护士长及专职质控护士为成员。

2.职责：

*在护理质量管理委员会指导下，具体组织实施医院护理质控方案。

*制定和修订各项护理质量标准、检查评分细则及操作流程。

*组织对全院各科室护理质量的定期与不定期检查、抽查与专项督查。

*负责护理质量数据的收集、整理、统计分析与反馈，撰写质控月报、季报及年报。

*组织开展护理质量专题培训，推广先进的质控方法与经验。

*协调、指导各科室开展质量改进项目，跟踪整改措施的落实情况。

（三）科室护理质控小组

1.组成：由护士长任组长，科室骨干护士为成员（可按护理模块或质控项目分工）。

2.职责：

*根据医院及护理部的质控要求，结合本科室特点，制定本科室护理质控计划与实施办法。

*组织本科室护理人员学习护理质量标准、规章制度及操作规范。

*负责本科室日常护理质量的自查、互查工作，每日有重点，每周有小结，每月有评估。

*及时上报本科室发生的护理不良事件，并组织科室人员进行原因分析，制定并落实改进措施。

*收集、整理本科室护理质量数据，按时上报护理部。

*针对护理部检查反馈的问题，组织科室讨论，制定整改措施并跟踪效果。

三、质控内容与标准

（一）基础护理质量

1.病情观察：及时、准确、完整地观察患者病情变化，做好记录与报告。

2.晨晚间护理：符合规范，患者清洁舒适，床单位整洁。

3.口腔护理、皮肤护理、头发护理、协助翻身叩背等：操作规范，措施到位，有效预防并发症（如压疮、坠积性肺炎）。

4.饮食护理：根据医嘱及患者病情提供合理饮食指导与协助。

5.排泄护理：协助患者解决排泄问题，保持排泄通畅，预防相关并发症。

6.基础生命体征测量：方法正确，数值准确，记录及时。

（二）专科护理质量

1.专科疾病护理常规执行情况：严格按照专科护理路径或护理常规实施护理。

2.专科操作技能：如各种穿刺技术、管道护理（静脉置管、引流管等）、伤口护理、呼吸机应用护理等，操作规范，并发症发生率低。

3.治疗性操作：准确执行医嘱，给药（口服、注射、静脉输液等）规范，查对制度落实到位。

4.康复护理：根据患者病情，适时提供专业的康复指导与协助。

（三）患者安全目标落实

1.查对制度：严格执行“三查七对”，确保患者身份识别准确。

2.用药安全：药品管理规范，合理用药，防范药物不良反应。

3.院内感染控制：严格执行手卫生规范、消毒隔离制度，医疗废物分类处理正确。

4.预防跌倒/坠床、压力性损伤、非计划性拔管等不良事件：风险评估及时，预防措施到位，应急预案完善。

5.不良事件上报与处理：主动上报，及时分析，持续改进。

6.危急值报告：流程通畅，响应及时，记录完整。

（四）护理文书书写质量

1.规范性：按照《病