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《出版国产移动游戏作品申请表》
一、游戏出版服务单位基本情况
名称
杭州XX网络技术有限公司
联系地址
杭州市体育场路X号
邮编
31000
法定代表人
赵XX
企业法人营业执照所注公司类型
有限责任公司
网络出版服务许可业务范围
（第一次申报时需要另附网络出版服务许可证复印件，
后续发生变化时需再次提供）（电子出版社可不填）
中级以上出版专业人员数量
（第一次申报时需提交具体人员名单，后续发生变化时需再次提供）
初级出版专业人员数量
（第一次申报时需提交具体人员名单，后续发生变化时需再次提供）
联系人
（具体负责人）
孙XX
电话
0571传真
0571电子邮箱
123456@
二、国产移动游戏作品基本情况
游戏名称
XXX
游戏适用系统
?iOS□Android□其他（具体说明）
著作权证明
（证明附后）
□著作权登记证书□公证书?自我声明□其他
著作权人证明
（证明附后）
□著作权人身份证明?企业法人营业执照□其他
游戏内容类别
□消除类□跑酷类□飞行类□棋牌类□解谜类?体育类□音乐舞蹈类
□其他（具体说明）
预定上网出版运营时间
年月日
游戏申请
审批类别
?属于《关于移动游戏出版服务管理的通知》第三条范围
□属于《关于移动游戏出版服务管理的通知》第四条范围
三、游戏主要运营机构基本情况（有多个时填写最主要的，唯一请注明）
名称
杭州XX游戏开发有限公司
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联系地址
杭州市西湖区环城西路X号
邮编
310000
法定代表人
李XX
企业法人营业执照所注公司类型
有限责任公司
电信业务经营许可证编号
B2运营机构
人员数量
50
联系人
（业务负责人）
周XX
电话传真
电子邮箱
112233@
四、运营机构的游戏运营情况简介
（指该运营机构在日常开展游戏运营活动的具体情况，简介应包括：机构存续时间、最早开展游戏运营活动的时间、已运营的游戏作品、正在运营的游戏作品情况及其他必要情况）
五、游戏出版服务单位审读报告
（一）、游戏作品内容准确介绍〔包括但不限于：游戏背景、扮演角色、游戏角色（NPC）、场景、主要情节、玩法、功能（系统）、商城及其他收费点、主要特点、游戏使用方法等〕，须逐项详细说明并配必要图片
（二）、游戏出版服务单位的审读意见（包括审读起止时间、审读发现的问题和修改过程、最终审读意见等，问题描述和修改过程须配对比图片）
本单位承诺上述内容真实、全面、有效，并保证此作品上网出版运营后不添加违反《出版管理条例》、《互联网信息服务管理办法》、《网络出版服务管理规定》、《移动游戏内容规范》等规定的内容。
责编签字：总编签字：申请单位（盖章）
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