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心包填塞急救处理流程标准

一、概述

心包填塞，即心脏压塞，是由于心包腔内液体（通常为血液或炎性渗出液）在短期内大量积聚，导致心包腔内压力急剧升高，压迫心脏，使其舒张受限，心输出量显著降低，从而引起一系列血流动力学障碍的临床急症。若不及时识别与处理，可迅速导致患者死亡。本流程旨在规范心包填塞的急救处理步骤，强调早期识别、快速评估和有效干预的重要性，以提高救治成功率。

二、临床表现与快速识别

（一）症状

患者常表现为突发或进行性加重的呼吸困难、胸闷、气促，端坐呼吸，烦躁不安、面色苍白、冷汗、意识模糊甚至昏迷。部分患者可有胸痛，其性质与原发病相关。

（二）体征

1.经典Beck三联征：低血压、颈静脉怒张、心音遥远。此三联征在急性心包填塞时可能不完全出现，需警惕。

2.脉搏：可触及奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失），但需注意在严重低血压时奇脉可能难以察觉。

3.其他：呼吸急促、发绀，严重时可出现休克体征（如四肢湿冷、尿量减少）。

（三）辅助检查

1.心电图：可表现为窦性心动过速，QRS波群低电压，ST段可无明显抬高或仅有轻微普遍抬高，部分患者可出现电交替现象（尤其在大量心包积液时）。

2.超声心动图：是诊断心包填塞最迅速、最准确的方法，可显示心包腔内液性暗区，并可见心脏舒张受限、右心房和右心室在舒张期受压塌陷等典型征象。床旁超声检查应作为疑诊心包填塞时的首选检查。

3.胸部X线片：在急性心包填塞时，心影大小可正常或轻度增大，短期内快速增大提示大量积液。慢性心包填塞时心影可呈“烧瓶心”。

4.CT或MRI：可清晰显示心包积液量和部位，但在急救情况下，因其耗时和搬运风险，一般不作为首选。

三、急救处理流程

（一）初始评估与稳定（立即进行）

1.气道与呼吸：确保气道通畅，给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。必要时行气管插管和机械通气，但应避免过度镇静和高气道压，以免加重心脏负担。

2.循环支持：

*立即建立至少两条大口径静脉通路，快速输注晶体液（如生理盐水或林格液）以扩充血容量，暂时维持心脏前负荷和血压。但需注意，对于心肌损伤导致的心包填塞，过量补液可能加重病情，需在密切监测下进行。

*若血压持续偏低，在扩容基础上可考虑使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）维持平均动脉压，以保证重要脏器灌注。

3.心电、血压、血氧饱和度监测：持续监测生命体征变化，密切观察病情进展。

4.实验室检查：急查血常规、凝血功能、电解质、肾功能、心肌酶谱、动脉血气分析等，为后续治疗提供依据。

（二）明确诊断（尽快完成）

在初步稳定患者生命体征的同时，尽快完善超声心动图检查，明确心包填塞的诊断及积液量、积液部位，为后续穿刺引流提供指导。对于高度怀疑心包填塞而超声无法立即实施的情况，临床医生需结合病史、体征及其他辅助检查（如心电图、X线）综合判断，避免延误诊治。

（三）解除心脏压塞——心包穿刺引流术/心包开窗术（核心措施）

一旦确诊或高度怀疑心包填塞，应立即准备行心包穿刺引流术，这是解除心脏压塞最直接有效的方法。

1.心包穿刺引流术：

*术前准备：向患者（或家属）简要解释操作目的、风险及配合要点，签署知情同意书。准备穿刺包、消毒用品、局部麻醉药、抢救药品及除颤仪。最好在超声引导下进行，以提高成功率，减少并发症。

*穿刺途径：常用剑突下途径和心尖途径。剑突下途径相对安全，并发症少，为首选。

*操作步骤：常规消毒、铺巾，局部麻醉。在超声引导下，将穿刺针缓慢刺入心包腔，有突破感后回抽，若抽出液体（血液或积液），则证明穿刺成功。随后可置入导丝，扩张皮肤及皮下组织，送入引流管，妥善固定，外接引流袋。

*引流管理：初始可快速引流____ml液体，以迅速缓解症状。之后根据患者情况和引流液性质调整引流速度和引流量。密切观察引流液的颜色、量及性状，记录24小时引流量。

*术后监测：穿刺后需再次行超声心动图检查，评估引流效果，并严密监测生命体征、心电图变化，观察有无并发症发生（如出血、气胸、心律失常、感染等）。

2.心包开窗术/外科手术：

*对于以下情况，应考虑行外科心包开窗术或紧急开胸手术：

*心包穿刺引流失败或引流不畅，症状无明显缓解。

*穿刺引流后积液迅速复发。

*怀疑心包腔内有血块或纤维分隔，导致穿刺困难或引流效果不佳。

*合并需要手术治疗的原发病灶（如心脏破裂、主动脉夹层破裂、胸外伤等）。

*外伤性心包填塞，尤其是合并大量血胸或其他需要开胸处理的损伤时。

（四）病因治疗

在解除心脏压塞的同时，应积极寻找并治疗导致心包填塞的原发疾病，如急性心肌梗死并发心脏破裂、主动脉夹层、心脏创伤、恶性肿瘤、感染性心包炎等。针对不同病因采取相应的治疗措施，如手