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医疗机构护理安全质量控制工作手册

前言

护理安全是医疗质量的核心组成部分，是保障患者生命健康和医疗服务连续性的基石。为进一步规范医疗机构护理行为，强化护理人员安全意识，提升护理服务质量，降低不良事件发生率，特制定本手册。本手册旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、实用、可操作的护理安全质量控制指导方案，适用于医疗机构内所有从事护理工作的人员。全体护理人员应认真学习、严格遵守，并在实践中持续改进，共同构筑患者安全的坚固防线。

一、组织架构与职责

（一）护理安全质量控制委员会

医疗机构应成立由护理部主任牵头，各科室护士长及护理骨干为成员的护理安全质量控制委员会。该委员会是护理安全管理的最高决策与监督机构，其主要职责包括：

1.审议并批准护理安全质量控制相关的制度、标准和工作计划。

2.定期召开会议，分析护理安全形势，研究解决护理安全工作中存在的重大问题。

3.组织开展全院性的护理安全质量检查与评估，对发现的问题提出整改意见并跟踪落实。

4.推广护理安全管理的先进经验和适宜技术。

5.负责护理安全相关数据的统计、分析与上报。

（二）科室护理安全小组

各临床科室应成立由护士长任组长，科室护理骨干为成员的护理安全小组。其主要职责包括：

1.落实护理安全质量控制委员会的各项决议和工作安排。

2.制定本科室护理安全管理细则和年度、季度工作计划。

3.每日对本科室护理工作进行安全巡查，及时发现和处理潜在的安全隐患。

4.组织科室护理人员学习护理安全知识和技能，开展不良事件案例分析与讨论。

5.按规定上报本科室发生的护理不良事件，并积极配合调查处理。

6.定期总结本科室护理安全工作情况，向护理安全质量控制委员会提交工作报告。

（三）各级护理人员职责

1.护士长：对本科室护理安全工作负总责，组织落实各项安全制度，加强对重点环节、重点人群的管理，确保科室护理安全。

2.责任护士：严格执行各项护理操作规程和核心制度，认真履行岗位职责，密切观察患者病情变化，及时准确执行医嘱，做好患者及家属的健康宣教和安全指导。

3.辅助护士/实习护士：在带教老师或上级护士指导下开展工作，严格遵守操作规程，遇有疑问及时请教，不得擅自独立操作。

二、核心制度与流程

（一）患者身份识别制度

严格执行“双人核对”及“至少使用两种身份识别方式”的原则，确保对正确的患者实施正确的诊疗护理操作。

1.在进行各项有创操作、给药（尤其是高危药品）、输血或血制品、采集标本、手术、检查等关键环节前，必须严格核对患者身份。

2.身份识别的常用方法包括核对床头卡、询问患者姓名（对于无法有效沟通的患者，应核对腕带信息及家属陈述，并辅以其他确认手段）。

3.患者腕带信息应清晰、完整、准确，包含患者姓名、性别、年龄、住院号等核心信息，入院时由当班护士负责佩戴，出院或转科时取下。

4.严禁仅以床号作为识别患者身份的唯一依据。

（二）给药安全制度

1.严格执行“三查七对”制度（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

2.药品储存应符合规定条件，分类放置，标识清晰，定期检查药品有效期，防止过期、变质药品的使用。

3.高危药品（如高浓度电解质、细胞毒性药物等）应单独存放，并有醒目标识，使用前需双人核对。

4.静脉用药应严格遵守配伍禁忌，现配现用。给药前应询问患者有无药物过敏史，过敏体质患者用药前需做过敏试验。

5.患者自行用药时，护士应进行评估和指导，告知用药注意事项。

6.发生给药错误时，应立即停药，报告医生并采取相应救治措施，同时按规定上报不良事件。

（三）医院感染控制制度

1.严格执行手卫生规范，掌握正确的洗手和手消毒方法。

2.根据操作风险等级和患者情况，正确选择和佩戴个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣等）。

3.严格执行无菌技术操作规程，包括治疗盘、无菌包、无菌溶液的使用等。

4.医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌应符合规范要求，确保达到相应的灭菌水平或清洁水平。

5.加强对重点部门（如手术室、ICU、新生儿室、检验科等）和重点环节（如手术、注射、吸痰、导尿等）的感染控制管理。

6.规范医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和处置流程。

7.发生职业暴露时，应立即按照应急预案进行处理，并及时上报。

（四）危急值报告制度

1.明确危急值项目及范围，包括但不限于检验、检查（如放射、超声、心电图等）结果。

2.相关科室在发现危急值后，应立即复核，确认无误后，在规定时间内通知相关临床科室护士或医生。

3.接获危急值报告的护士，应立即记录报告时间、报告科室、报告人、危急值项目及结果，并立即报告主管医生或值班医生。

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