脓毒症急诊治疗指南（Word版）.docxVIP

一、概述

脓毒症是机体对感染的失控反应所致的危及生命的器官功能障碍，是急诊科常见的急危重症之一，其发病率和病死率均较高。早期识别、及时干预是改善脓毒症患者预后的关键。本指南旨在为急诊科医师提供脓毒症规范化诊疗的实用框架，以提高救治成功率。

二、定义与诊断标准

（一）脓毒症定义

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。

（二）严重脓毒症

严重脓毒症指脓毒症合并出现急性器官功能障碍，如低血压、乳酸升高、少尿、意识障碍等。

（三）脓毒性休克

脓毒性休克是脓毒症的一种特殊类型，指在充分液体复苏后仍存在持续性低血压，需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）在一定水平，且伴有组织灌注不足或器官功能障碍的表现，通常伴有高乳酸血症。

（四）临床识别与诊断

1.感染征象：存在明确或疑似的感染灶（如肺炎、尿路感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等）。

2.全身炎症反应综合征（SIRS）表现：体温异常（过高或过低）、心率增快、呼吸急促、白细胞计数异常（过高、过低或未成熟粒细胞比例升高）。尽管SIRS不再作为脓毒症诊断的必要条件，但其仍是提示感染严重性的重要线索。

3.器官功能障碍评估：采用序贯器官衰竭评分（SOFA），若感染患者SOFA评分较基线上升≥2分，提示存在器官功能障碍，可诊断为脓毒症。对于床旁快速评估，可采用qSOFA评分（意识状态改变、收缩压≤某值或动脉血氧分压/吸入氧浓度≤某值），qSOFA≥2分提示脓毒症可能性高，需进一步评估。

4.乳酸水平：乳酸升高是组织灌注不足的重要标志，也是判断脓毒症严重程度及预后的关键指标。

三、急诊治疗原则

脓毒症急诊治疗的核心在于早期识别、快速复苏、有效抗感染、控制感染源以及器官功能支持，强调时间敏感性和集束化治疗策略。

四、具体治疗措施

（一）早期液体复苏

1.启动时机：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克的患者，一旦确认存在组织低灌注（如低血压或乳酸≥某毫摩尔每升），应立即开始液体复苏。

2.液体选择：首选晶体液（如生理盐水或平衡盐溶液）。

3.复苏目标：

*初始3小时内输注至少某升晶体液（或等量液体）。

*目标是改善组织灌注，包括：MAP达到某毫米汞柱以上（对于有高血压病史患者可适当提高），尿量≥每小时每公斤体重某毫升，乳酸水平下降。

4.评估与调整：动态评估患者对液体的反应性（如心率、血压、尿量、中心静脉压、乳酸变化等），避免过度容量负荷。对于液体复苏无反应或存在容量过负荷风险的患者，应谨慎调整输液策略。

（二）抗感染治疗

1.抗生素使用时机：在确认脓毒症或脓毒性休克后，应在尽可能短的时间内（理想情况下在识别后一小时内）静脉使用有效的抗生素。

2.抗生素选择原则：

*经验性治疗：根据患者感染部位、可能的致病菌（考虑社区获得性或医院获得性）、当地细菌耐药情况以及患者自身状况（如过敏史、肝肾功能），选择广谱、强效的抗生素，通常需要联合用药以覆盖可能的革兰阳性菌、革兰阴性菌甚至厌氧菌。

*降阶梯治疗：在获得病原学培养及药敏结果后，应及时调整抗生素方案，改用针对性强的窄谱抗生素，以减少耐药性和药物不良反应。

3.剂量与疗程：根据药代动力学/药效学原理，给予足够的剂量和恰当的给药间隔。疗程通常为某至某天，具体需根据感染控制情况、病原菌种类及患者临床反应综合判断。

（三）感染源控制

1.重要性：及时有效的感染源控制是脓毒症治疗的关键环节，与患者预后密切相关。

2.措施：根据感染部位采取相应措施，如脓肿引流、感染坏死组织清创、去除感染的留置导管或异物、梗阻解除等。应在患者血流动力学相对稳定的前提下，尽早实施确定性的感染源控制措施。对于病情不稳定者，可先采取临时性措施稳定病情，为后续确定性治疗创造条件。

（四）血管活性药物的应用

1.应用指征：经充分液体复苏后，若患者仍存在低血压（MAP某毫米汞柱）或组织灌注不足表现，应启动血管活性药物治疗。

2.首选药物：去甲肾上腺素是脓毒性休克首选的血管活性药物，以维持适当的MAP和器官灌注。

3.其他药物：

*对于去甲肾上腺素反应不佳的患者，可考虑加用或换用肾上腺素。

*当需要增加心输出量时，可考虑使用多巴酚丁胺。

*血管加压素可作为去甲肾上腺素的辅助用药，以减少去甲肾上腺素的用量。

4.监测：使用血管活性药物期间，应密切监测血压、心率、心律、尿量及乳酸等指标，评估器官灌注改善情况，并根据监测结果调整药物剂量。理想情况下，应在有创动脉压监测下进行。

（五）呼吸支持

1.氧疗：对于存在低氧血症的患者，应给予吸氧，维持血氧饱和度在正常范围。

2.机械通气：对于严重呼吸衰竭（如急性呼吸窘迫综合征，ARDS）患者，需行机械通气支持。

*通气策略：