节旁体良性肿瘤的护理个案.docxVIP

节旁体良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，汉族，中学教师，因“腰背部疼痛伴左下肢麻木3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族性肿瘤病史。入院时意识清楚，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重近3个月无明显变化。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，疼痛VAS评分4-5分，活动后加重，休息后可稍缓解，伴左下肢麻木感，以小腿外侧为主，无放射性疼痛、无力及大小便失禁。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可暂时缓解，未予系统诊治。1周前上述症状加重，腰背部疼痛VAS评分升至7-8分，夜间难以入睡，左下肢麻木范围扩大至足背，行走时出现轻微跛行。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查示：L4-5节段左侧椎旁见一类圆形占位性病变，大小约3.5-×2.8-×2.5-，边界清晰，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，邻近椎体及神经根受压，未见明显骨质破坏。门诊以“L4-5节段椎旁良性肿瘤”收入我科。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重65kg。神志清楚，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，L4-5棘突旁左侧压痛明显，叩击痛（+），左侧直腿抬高试验阳性（40°），加强试验阳性，右侧直腿抬高试验阴性。左下肢感觉减退，以小腿外侧及足背为著，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

2.影像学检查：腰椎X线片示：腰椎生理曲度尚可，L4-5椎间隙未见明显狭窄，左侧椎旁软组织影稍增宽；腰椎CT示：L4-5左侧椎旁见一软组织密度灶，边界清晰，CT值约45Hu，邻近椎体骨质未见明显破坏，左侧神经根受压移位；腰椎MRI示：L4-5节段左侧椎旁见一类圆形占位性病变，大小约3.5-×2.8-×2.5-，边界清晰，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，邻近L4神经根受压，脊髓信号未见明显异常。

3.病理检查：入院后在CT引导下行肿瘤穿刺活检术，病理结果示：（L4-5椎旁）梭形细胞肿瘤，免疫组化：S-100（+），SOX-10（+），GFAP（-），Ki-67（约2%+），符合神经鞘瘤（良性）。

（五）心理社会评估

患者为中学教师，性格开朗，但对疾病认知不足，担心肿瘤性质及手术风险，入院后出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差。家属对患者关心体贴，经济条件尚可，能积极配合治疗护理工作。患者社会支持系统良好，同事及朋友多次前来探望，给予精神支持。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与肿瘤压迫神经根及周围组织有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、肿瘤压迫导致下肢感觉运动异常有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及康复锻炼知识。

5.潜在并发症：出血、感染、神经损伤、脑脊液漏、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，左下肢感觉运动功能改善，能独立完成日常活动。

3.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗护理。

4.患者及家属掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及康复锻炼方法。

5.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理措施与评价标准

1.疼痛护理

（1）护理措施