结肠多处恶性肿瘤的护理个案.docxVIP

结肠多处恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，65岁，退休工人，因“反复便血伴腹痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高172-，体重58kg，体重x（BMI）19.6kg/m2，低于正常范围（18.5-23.9kg/m2）。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现便血，呈暗红色，量约50-100ml/次，伴下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，排便次数增多，由每日1次增至3-4次，为稀糊状便，无里急后重感。自行服用“肠炎宁”等药物后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，便血次数增至每日2-3次，量约100-150ml/次，腹痛加剧，影响睡眠，伴乏力、食欲减退，近1月体重下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结肠占位性病变”收入院。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟40年，每日约20支，未戒烟；偶饮酒，量少。否认家族性遗传病史，否认家族中有恶性肿瘤病史。

（四）身体评估

1.一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。毛发分布正常，指甲无反甲、杵状指。

2.呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

3.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.消化系统：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约6-8次/分。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠壁光滑，未触及肿块，指套退出时可见暗红色血迹。

5.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板计数230×10?/L；血生化（2025-3-10）：白蛋白32g/L，总蛋白58g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常；肿瘤标志物（2025-3-10）：癌胚抗原（CEA）28.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）85U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强（2025-3-11）：升结肠、降结肠可见多处肠壁增厚，最大厚度约1.5-，增强扫描可见强化，肠腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结，肝脾胰腺未见明显转移灶，腹腔未见积液。胸部CT（2025-3-11）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结未见肿大。

3.内镜检查：电子结肠镜（2025-3-12）：进镜至回盲部，升结肠距回盲瓣约5-处可见一约2.0-×2.5-溃疡型肿块，表面覆污秽苔，质脆，触之易出血；降结肠距肛门约40-处可见一约1.5-×2.0-息肉样肿块，表面充血水肿，质脆；其余结肠黏膜散在充血水肿。于升结肠及降结肠肿块处分别取组织4块送病理检查。

4.病理检查：（升结肠）腺癌，中分化；（降结肠）腺癌，中分化。免疫组化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67x约60%。

（六）诊断与分期

诊断：结肠多处恶性肿瘤（升结肠、降结肠）；高血压病2级（很高危组）；中度贫血；低蛋白血症。

分期：根据AJCC第八版结直肠癌TNM分期标准，结合影像学及病理检查结果，升结肠癌：T3N0M0，ⅡB期；降结肠癌：T2N0M0，ⅡA期。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、便血、食欲减退有关。

3.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术及化疗风险有关。

4.有体液不足的风险：与便血、术后禁食禁饮有关。

5.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

6.知识缺乏：缺乏结肠恶性肿瘤手术及化疗相关知识。

7.潜在并发症：吻合口瘘、肠梗阻、化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制等）。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下，睡眠