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结肠间皮瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复腹痛伴腹胀3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有石棉接触史15年（1985-2000年从事建筑装修工作），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。已婚，育有1子1女，配偶及子女体健，家庭经济状况良好，患者及家属对疾病认知程度较低，存在焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射性，伴腹胀，进食后加重，排便后稍缓解。无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无便血、黑便。自行服用“胃肠安丸”后症状无明显改善。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，程度加剧，VAS评分达7分，腹胀明显，夜间难以平卧，遂来我院就诊。门诊查腹部CT示：结肠肠壁增厚，腹腔内可见不规则软组织肿块，最大径约6.5-×5.8-，伴腹腔积液。为进一步诊治收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认传染病史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。无家族遗传病史，父亲因“肺癌”去世，母亲健在。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高172-，体重60kg，BMI：20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb95g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST40U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：CA19-985U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA6.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），间皮素150pmol/L（正常参考值0-70pmol/L）。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：结肠脾曲至乙状结肠肠壁不均匀增厚，最厚处约1.8-，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，可见不规则软组织肿块，大小约6.5-×5.8-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度增加；腹腔内可见大量积液，最大深度约8.5-；肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结。

3.病理检查：腹腔穿刺抽取积液行细胞学检查，找到异型间皮细胞；肠镜检查示结肠黏膜充血水肿，于结肠脾曲处取组织活检，病理诊断：（结肠）恶性间皮瘤，上皮样型。免疫组化：CK5/6（+），Calretinin（+），WT-1（+），CEA（-），CK7（-），CK20（-）。

（六）心理社会评估

患者得知诊断为恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，对治疗前景缺乏信心，常向家属发脾气。家属对疾病了解甚少，担心患者病情及治疗效果，经济压力较大，但能积极配合医护人员进行护理。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和同事，生病后同事较少探望，社会支持系统相对薄弱。

（七）护理诊断

1.急性疼痛：与肿瘤压迫周围组织及腹腔积液有关。

2.体液过多：与腹腔积液形成有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、腹胀导致进食减少有关。

4.焦虑：与疾病预后不确定、对治疗不了解有关。

5.活动无耐力：与贫血、营养不良、腹腔积液致呼吸困难有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与腹腔积液致腹压增高、长期卧床有关。

7.知识缺乏：与对结肠间皮瘤疾病知识及治疗护理方法不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。

2.患者腹腔积液量减少，腹胀症状缓解，呼吸平稳。

3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上。

4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

5.患者活动耐力提高，能完成日常生活活动。

6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

7.患者及家属掌握结肠间皮瘤的疾病知识及相关治疗护理方法。

（二）护理计划内容

1.疼痛护理：评估疼痛程度、性质、持续时间，遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法等。

2.腹腔积液护理：监测腹围、体重变化，记录出入量；遵医嘱行腹腔穿刺放液，做好穿刺前后护理；观察患者腹胀、呼吸情况