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结肠内异物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“腹痛伴停止排气排便2天”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者平日独居，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，吸烟30年，每日约10支，偶有饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者2天前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛评分最高达7分（NRS评分法），伴恶心、未呕吐，无发热、寒战。发病以来停止排气排便，自觉腹胀逐渐加重，无黏液脓血便。家属发现患者精神状态变差后送至我院急诊。急诊查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，腹部膨隆，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，约2次/分。急诊行腹部立位平片提示：结肠内可见一类圆形高密度影，直径约4-，结肠扩张，可见气液平面。为进一步诊治，以“结肠内异物、不完全性肠梗阻”收入我科。

（三）入院评估

1.生命体征评估：T36.7℃，P88次/分，R19次/分，BP132/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情。

2.腹部评估：腹部对称，未见胃肠型及蠕动波，下腹部轻度膨隆，腹软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，音调稍高。

3.实验室检查：血常规：WBC11.5×10?/L，N78.2%，Hb130g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，TBil12.5μmol/L，DBil4.2μmol/L，GLU5.6mmol/L，BUN6.2mmol/L，Cr85μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L；血气分析：pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?95mmHg，BE-1.2mmol/L。

4.影像学检查：腹部CT平扫+增强示：降结肠中段可见一大小约4.2-×3.8-类圆形高密度异物，边界清晰，周围肠壁轻度增厚、水肿，肠腔内可见气体及液体积聚，结肠肝曲、脾曲扩张明显，最大直径约6-，未见明显肠穿孔征象，腹腔内未见游离气体及积液。

5.心理社会评估：患者入院后表现出明显的焦虑、紧张情绪，对病情x及治疗方案存在担忧，不愿详细描述异物摄入原因。家属对患者病情较为关心，但缺乏结肠内异物相关疾病知识，希望得到详细的健康指导。

6.营养状况评估：患者身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2，近3个月体重无明显变化。入院前饮食尚可，发病2天来进食减少，约为平时的1/3。NRS2002营养风险筛查评分为1分，无明显营养风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与结肠内异物刺激肠壁及肠腔扩张有关。

2.腹胀：与肠梗阻导致肠内容物排出受阻有关。

3.焦虑：与对病情不了解及担心治疗效果有关。

4.知识缺乏：与缺乏结肠内异物的病因、治疗及预防知识有关。

5.有体液不足的风险：与恶心、进食减少及肠梗阻导致消化液丢失有关。

6.有肠穿孔的风险：与异物压迫肠壁导致肠黏膜缺血、坏死有关。

（二）护理目标

1.患者腹痛症状缓解，疼痛评分降至3分以下（NRS评分法）。

2.患者腹胀减轻，腹部膨隆缓解，肠鸣音恢复正常（4-5次/分）。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握结肠内异物的相关知识，能说出预防措施及自我护理要点。

5.患者体液平衡维持稳定，无脱水征象，血电解质在正常范围内。

6.患者未发生肠穿孔等并发症，或并发症能得到及时发现与处理。

（三）护理计划要点

1.病情观察：密切监测生命体征、腹部症状及体征变化，观察排气排便情况，定期复查实验室检查及影像学检查，及时发现病情变化及并发症。

2.疼痛护理：根据疼痛评分采取相应的镇痛措施，评估镇痛效果，避免因疼痛导致患者不适及病情加重。

3.腹胀护理：遵医嘱给予胃肠减压、禁食水或流质饮食，协助患者采取舒适体位，指导腹部按摩，促进肠内容物排出。

4.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予心理疏导，介绍成功案例，缓解患者焦虑情绪。

5.营养支持与体液管理：遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡，根据病情恢复情况逐渐调整饮食。

6.并发症预防与护理：密切观察