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结肠术后护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，62岁，因“反复腹痛、便血3月余，加重1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，伴大便性状改变，由成形便变为稀糊状便，偶带暗红色血液，量约5-10ml/次，无黏液及里急后重感。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，便血次数增至每日2-3次，量约15-20ml/次，伴乏力、食欲减退，体重较前下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结肠占位性病变”收入普外科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，已戒烟1周；饮酒20年，每日约半斤白酒，已戒酒1周。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重60kg，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神欠佳，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。肛门指检：距肛门7-处可触及一质硬肿块，边界不清，活动度差，指套退出时见暗红色血迹。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白95g/L，红细胞计数3.2×1012/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：乙状结肠肠壁增厚，管腔狭窄，增强扫描可见强化，周围脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔及盆腔未见积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.内镜及病理检查：电子结肠镜检查：进镜至乙状结肠距肛门7-处见一隆起型肿物，大小约3.0-×2.5-，表面黏膜粗糙、糜烂、溃疡形成，质硬，触之易出血，管腔狭窄，镜身无法通过。于肿物边缘取6块组织送病理检查。病理诊断：（乙状结肠）中分化腺癌，浸润至肠壁肌层。

（四）术前评估

1.营养状况：患者体重60kg，BMI20.4kg/m2，白蛋白32g/L，血红蛋白95g/L，存在轻度营养不良及贫血，需在术前适当改善营养状况，以提高手术耐受性。

2.心血管系统：高血压病史8年，长期服药血压控制稳定，心电图检查未见明显异常，心功能评估为Ⅰ级，无手术禁忌证。

3.呼吸系统：无慢性肺部疾病史，肺功能检查提示肺通气功能正常，呼吸功能良好。

4.心理状况：患者对疾病及手术存在恐惧、焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复，家属支持力度尚可。

5.肠道准备情况：入院后给予聚乙二醇电解质散行肠道准备，术前1天排便呈清水样，无固体粪渣，肠道准备合格。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

患者术后生命体征平稳，疼痛得到有效控制，切口愈合良好，无感染、出血、吻合口瘘等并发症发生；肠道功能顺利恢复，能逐步过渡到正常饮食；营养状况改善，体重稳定或略有增加；患者及家属掌握结肠术后自我护理知识及技能，心理状态良好，顺利康复出院。

（二）具体护理目标及措施

1.生命体征监测

目标：术后24小时内每1-2小时监测生命体征1次，24-48小时每2-4小时监测1次，48小时后每4-6小时监测1次，生命体征维持在正常范围（体温36.0-37.5℃，脉搏60-100次/分，呼吸16-20次/分，血压120-140/80-90mmHg）。

措施：术后将患者安置于监护病房，给予心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，及时记录监测结果。若体温超过38.5℃，及时通知医生，给予物理降温或遵医嘱应用退热药物；若血压下降、脉