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结缔组织病肺间质纤维化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，因“反复咳嗽、胸闷气促5年，加重伴活动耐量下降1月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现干咳，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，当时于当地医院就诊，行胸部CT提示“双肺下叶间质改变”，未予特殊治疗。1年前患者上述症状加重，就诊于x医院，查抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，类风湿因子（RF）256IU/ml，肺功能检查示“限制性通气功能障碍，弥散功能减退”，诊断为“干燥综合征相关性肺间质纤维化”，予泼尼松片30mg口服qd、吗替麦考酚酯胶囊0.5g口服bid治疗，症状稍缓解后自行调整激素剂量，未规律复诊。1月前患者受凉后咳嗽加重，咳少量白色黏痰，胸闷气促明显，平地行走50米即需休息，夜间不能平卧，偶有憋醒，为求进一步诊治收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物及食物过敏史；无吸烟饮酒史；育有1子1女，均体健；家族中无类似疾病史。

（二）入院时评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型消瘦，身高155-，体重42kg，体重x（BMI）17.6kg/m2。口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.呼吸系统：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及Velcro啰音，以双下肺明显，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。

4.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

7.心理社会评估：患者因疾病反复发作、症状加重，担心预后，情绪焦虑，夜间睡眠差；家属对疾病认知不足，缺乏护理知识，但能给予患者一定的情感支持。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；血沉（ESR）45mm/h；C反应蛋白（CRP）28mg/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.3mmol/L；抗核抗体（ANA）1:640（颗粒型），抗SSA抗体阳性，抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体阴性，RF320IU/ml；血气分析（未吸氧）：pH7.38，动脉血氧分压（PaO?）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）35mmHg，碳酸氢根（HCO??）22mmol/L，剩余碱（BE）-1mmol/L。

2.影像学检查：胸部CT（2025年3月10日）：双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺及胸膜下为主，伴网格状改变及蜂窝状结构，支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。

3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）1.2L，占预计值55%；第一秒用力呼气量（FEV?）1.0L，占预计值60%；FEV?/FVC83%；肺一氧化碳弥散量（DLco）占预计值40%。

4.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）入院诊断

1.干燥综合征相关性肺间质纤维化（急性加重期）

2.Ⅰ型呼吸衰竭

3.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺间质纤维化导致肺弥散功能障碍、肺泡通气不足有关。

2.清理呼吸道无效与咳嗽无力、痰液黏稠有关。

3.活动无耐力与缺氧、营养不良、体能消耗增加有关。

4.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。

5.知识缺乏与对疾病认知不足、用药及自我护理知识缺乏有关。

6.有感染的危险与长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂、机体抵抗力下降有关。

7.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、能量消耗增加有关。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，SpO?维持在93%以上，PaO?提升至60mmHg以上，呼吸频率恢复正常（12-20次/分），胸闷气促症状缓解。

2.患者能有效咳嗽排痰，呼吸道保持通畅，双肺啰音减少或消失。

3.患者活动耐力逐渐提高，可耐受平地行走200米以上，活动后无明显胸闷气促。

4.患者焦虑情绪缓解