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结缔组织结核的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，农民，因“双侧膝关节肿痛伴活动受限3个月，加重伴低热、乏力1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无结核病史及结核接触史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件一般。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧膝关节肿痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，夜间痛不明显。自行在外院就诊，诊断为“关节炎”，给予口服“布洛芬”等非甾体抗炎药治疗，症状无明显改善。1周前患者上述症状加重，双侧膝关节肿胀明显，活动受限，行走需借助拐杖，同时出现低热，体温波动于37.5-38.0℃，以午后及夜间明显，伴乏力、盗汗、食欲减退，体重较前3个月下降约5kg。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“膝关节肿痛原因待查：结核？”收入院。

（三）体格检查

T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，SPO?：98%（自然空气下）。身高160-，体重52kg，BMI：20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。双侧膝关节明显肿胀，以左侧为著，膝关节周围皮肤温度稍高，无发红，双侧膝关节浮髌试验阳性，压痛（+），膝关节活动度：左侧膝关节屈曲约30°，伸展-5°；右侧膝关节屈曲约45°，伸展0°。双侧踝关节、髋关节活动正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）：65mm/h。C反应蛋白（CRP）：45mg/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性（A孔斑点数28，B孔斑点数32）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白32g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。血糖：5.3mmol/L。

2.影像学检查：双侧膝关节X线片示：双侧膝关节间隙变窄，关节面骨质密度减低，关节边缘可见虫蚀样骨质破坏，周围软组织肿胀。双侧膝关节MRI示：双侧膝关节腔内可见大量积液，滑膜增厚，呈不均匀强化，关节软骨破坏，软骨下骨可见斑片状长T1、长T2信号影，考虑结核性滑膜炎伴骨质破坏。胸部CT示：双肺未见明显活动性结核病灶，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.其他检查：双侧膝关节穿刺液检查：穿刺液呈淡黄色浑浊液体，白细胞计数1200×10?/L，单核细胞比例85%，蛋白定量45g/L，糖2.5mmol/L，氯化物100mmol/L。穿刺液涂片抗酸染色阳性（找到抗酸杆菌），穿刺液结核分枝杆菌培养：待回报。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者的临床表现（双侧膝关节肿痛、低热、乏力、盗汗、体重下降）、体格检查（双侧膝关节肿胀、浮髌试验阳性、活动受限）、辅助检查（ESR及CRP升高、PPD强阳性、T-SPOT.TB阳性、膝关节穿刺液抗酸染色阳性、膝关节MRI示结核性改变），目前诊断为“双侧膝关节结核（结缔组织结核）”。

2.鉴别诊断：（1）类风湿关节炎：多表现为对称性多关节肿痛，常累及手足小关节，晨僵明显，类风湿因子阳性，X线片可见关节间隙狭窄、关节畸形等改变，与本例患者表现不符，可排除。（2）化脓性关节炎：起病急，高热、寒战明显，关节红肿热痛剧烈，血常规白细胞及中性粒细胞比例明显升高，关节穿刺液呈脓性，涂片可见大量脓细胞，细菌培养阳性，本例患者无高热寒战，穿刺液为淡黄色浑浊液体，单核细胞比例高，可排除。（3）痛风性关节炎：多急性起病，常累及第