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结缔组织炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“双侧小腿红肿热痛5天，加重伴发热2天”于2025年7月12日收入我院风湿免疫科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族性自身免疫性疾病史。近1个月因家庭装修劳累，经常熬夜，饮食不规律。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现双侧小腿肿胀、发红，伴*局部皮温升高及疼痛，活动后疼痛加剧，休息后可稍缓解，自行涂抹“红花油”后症状无改善。2天前上述症状加重，双侧小腿肿胀范围扩大至膝关节下方，疼痛明显加剧，影响夜间睡眠，同时出现发热，最高体温达38.9℃，无寒战、咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，无腹痛、腹泻。遂至当地医院就诊，查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%；C反应蛋白（CRP）85mg/L；血沉（ESR）65mm/h。给予“头孢呋辛钠”静脉滴注2天，体温波动在37.8-38.5℃之间，双侧小腿红肿热痛症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“结缔组织炎”收入院。

（三）体格检查

T38.3℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神状态欠佳，急性病容，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢关节无畸形，双侧小腿明显肿胀，范围从踝关节上方至膝关节下方，左侧小腿周径（髌骨下缘10-处）38-，右侧37-（正常参考值约32-），双侧小腿皮肤发红，皮温较健侧升高约2℃，触痛明显，按压时可出现凹陷性水肿，凹陷恢复时间约5秒，双侧足背动脉搏动良好，足趾活动正常，感觉无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-07-12我院门诊）：白细胞计数13.8×10?/L，中性粒细胞百分比81.5%，淋巴细胞百分比12.3%，单核细胞百分比5.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.4%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10?/L。血沉（ESR）：72mm/h。C反应蛋白（CRP）：98mg/L。降钙素原（PCT）：0.5ng/ml。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。自身抗体谱：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，类风湿因子（RF）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。

2.影像学检查：双侧小腿超声（2025-07-12我院门诊）：双侧小腿皮下软组织增厚，回声不均匀，可见片状低回声区，血流信号丰富，双侧胫后静脉、腓静脉及足背静脉未见血栓形成。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）疾病诊断与分型

根据患者临床表现（双侧小腿红肿热痛、发热）、体格检查（双侧小腿肿胀、皮温升高、触痛、凹陷性水肿）及辅助检查（白细胞计数及中性粒细胞百分比升高、ESR及CRP明显升高、双侧小腿超声提示皮下软组织炎症改变），排除深静脉血栓、丹毒、类风湿关节炎等疾病，诊断为“急性非特异性结缔组织炎（双侧小腿）”。

（六）心理社会评估

患者为中年女性，家庭主妇，育有一女在读大学，丈夫为公司职员。患者平时性格开朗，但此次发病后因疼痛明显、发热及担心病情预后，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，经常询问医护人员病情严重程度及治疗效果。患者家庭经济条件尚可，丈夫及女儿对其关心体贴，能提供良好的家庭支持。患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高：与结缔组织炎症