结核性腹水的护理个案.docxVIP

结核性腹水的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，因“腹胀、乏力3个月，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现腹胀，呈进行性加重，伴全身乏力、食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，体重较前下降5kg。1周前腹胀明显加重，出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝蔓延至膝关节，活动后气促，夜间可平卧。既往无慢性病史，无结核病史及接触史，无手术、外伤史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3.腹部情况：腹部膨隆，呈蛙状腹，腹围98-，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。

4.四肢及神经系统：双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压3秒后恢复。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白105g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h。C反应蛋白（CRP）28mg/L。肝功能：总蛋白55g/L，白蛋白25g/L，球蛋白30g/L，白球比0.83，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L。肾功能：血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。结核菌素试验（PPD）：硬结直径15mm×18mm，强阳性。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性，斑点数28个/2.5×10?PBMC。腹水检查：外观淡黄色，透明，比重1.018，蛋白定量32g/L，白细胞计数800×10?/L，淋巴细胞比例85%，腺苷脱氨酶（ADA）55U/L，腹水培养无细菌生长，腹水找抗酸杆菌阴性（3次），腹水肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199）均在正常范围。

2.影像学检查：腹部B超：腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约10-，肝脏大小形态正常，肝实质回声均匀，门静脉内径1.0-；胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；脾脏肋间厚3.5-，长径10-；胰腺大小形态正常，回声均匀；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，肋膈角清晰。腹部CT：腹腔大量积液，腹膜轻度增厚，增强扫描未见明显强化，肝脾胰未见占位性病变，胃肠道未见明显异常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胃镜：食管黏膜光滑，齿状线清晰，胃底、胃体黏膜充血水肿，胃角形态正常，胃窦黏膜红白相间，以红为主，十二指肠球部及降部未见异常。

（四）入院诊断

1.结核性腹膜炎伴腹水

2.低蛋白血症（中度）

3.轻度贫血

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多：与结核性腹膜炎导致腹腔积液生成过多有关。

2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、蛋白丢失过多有关。

3.体温过高：与结核分枝杆菌感染有关。

4.活动无耐力：与腹水、乏力、贫血有关。

5.焦虑：与疾病知识缺乏、担心预后有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与腹水导致腹压增高、水肿、卧床时间长有关。

7.有药物不良反应的风险：与服用抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）有关。

（二）护理目标

1.患者腹腔积液量减少，腹围缩小，双下肢水肿消退，体重稳定或逐渐增加。

2.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上，进食量恢复正常。

3.患者体温恢复正常，无发热症状。

4.患者活动耐力提高，能独立完成日常活动，无明显气促、乏力。

5.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，对疾病有正确的认识。

6.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损发生。

7.患者能识别抗结核药物的常见不良反应，无严重药物不良反应发生。

（三）护理计划要点