2025年护理文书书写规范.docxVIP

2025年护理文书书写规范

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医疗质量评价、科研教学等的重要依据。为进一步规范护理文书书写，提高护理文书质量，结合护理工作实际，制定书写规范。

一般要求

1.内容真实准确：护理文书应客观、真实、准确地记录患者的病情变化、护理措施及效果等信息。护士要以认真负责的态度，在观察和了解患者情况的基础上进行书写，不得主观臆断、虚构或篡改内容。例如，在记录患者生命体征时，要如实记录测量所得的数值，不能为了使数据“好看”而随意更改。

2.及时完整：护理文书应当按照规定的时间及时书写。入院评估单应在患者入院后规定时间内完成，护理记录要根据患者病情变化随时记录。确因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。同时，护理文书的内容要完整，涵盖患者从入院到出院整个过程的护理信息，不得遗漏重要内容。

3.语言规范简洁：护理文书书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字表达要规范、简洁、通顺，语句通顺，标点正确。避免使用模糊、含混或容易引起歧义的词汇和语句。例如，描述患者疼痛时，应准确记录疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，如“患者主诉右上腹持续性钝痛，疼痛评分5分，持续2小时”。

4.字迹清晰工整：护理文书书写应字迹清晰、工整，易于辨认。不得使用草书、篆书等难以辨认的字体，不得涂改、刮擦或粘贴。如果书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

体温单

1.眉栏项目：包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号等，要填写准确、完整。新入院患者在体温单相应日期栏内用红笔填写入院时间，时间精确到分钟。

2.体温绘制：体温符号为口温“●”，腋温“×”，肛温“〇”。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温半小时后所测体温，画在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并用红色虚线与降温前体温相连，下次所测体温仍与降温前体温相连。

3.脉搏绘制：脉搏以红“●”表示，相邻脉搏用红线相连。当体温与脉搏重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。如患者脉搏短绌，心率以红“〇”表示，相邻心率用红线相连，在心率与脉搏之间用红笔划直线填满。

4.呼吸记录：呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数之间不连线。也可绘制呼吸曲线，用蓝“●”表示，相邻呼吸用蓝线相连。

5.血压记录：血压一般每天记录一次，用红笔填写在相应的血压栏内，单位为mmHg。首次住院患者应测量双侧上肢血压并记录。

6.大便次数：每24小时记录一次，用蓝笔填写。未解大便记“0”，大便失禁记“”，灌肠后排便一次记“1/E”，自行排便一次灌肠后又排便一次记“11/E”。

7.出入量记录：入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流量等。每日18:00总结24小时出入量，用蓝笔填写在相应栏内。

医嘱单

1.长期医嘱：长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效的医嘱。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行时间、执行护士签名等。医生下达长期医嘱时，要注明日期、时间、内容，签全名。护士执行长期医嘱后，要注明执行时间并签名。

2.临时医嘱：临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般只执行一次。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名等。医生下达临时医嘱时，要注明日期、时间、内容、紧急程度，签全名。护士执行临时医嘱后，要及时注明执行时间并签名。抢救患者时，医生下达口头医嘱，护士应当复诵一遍，经医生确认无误后方可执行。抢救结束后，医生要及时补开医嘱。

护理记录单

1.首次护理记录：患者入院后，责任护士要在规定时间内完成首次护理记录。内容包括患者一般情况、入院方式、诊断、病情评估、护理措施及护理级别等。例如，“患者因‘冠心病、心绞痛’步行入院，神志清楚，精神尚可，生命体征平稳。入院后给予一级护理，持续吸氧2L/min，心电监护，遵医嘱给予扩冠、抗凝等药物治疗”。

2.一般患者护理记录：根据患者病情和护理级别，按照护理程序的方法进行记录。内容包括患者病情观察情况、护理措施及效果、患者的反应及心理状态等。如“患者今晨诉胸闷、心悸，查心率102次/分，律不齐，立即通知医生，遵医嘱给予心电图检查，结果示窦性心律不齐。给予心理安慰，嘱患者卧床休息，持续心电监护，密切观察病情变化”。

3.危重患者护理记录：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病