常用护理诊断及护理措施.docVIP

常用护理诊断名称

知识缺少心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷

体温过高清理呼吸道无效气体互换受损组织灌注量改变便秘腹泻

有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症

有受伤的危险体液局限性有体液局限性的危险体液过多吞咽障碍尿潴留

口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦急

恐惊排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁

完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍

活动无耐力：个体在进行必需的或希望的平常活动时，处在生理上或心理上耐受能力减少的状态。

清理呼吸道无效：个体处在不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。

（1和2为必要依据）

便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。

【护理措施】

1、营养失调：低于机体需要量??

①?监测并记录病人的进食量?

②?按医嘱使用可以增长病人食欲的药物?

③?根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划?

④?鼓励适当活动以增长营养物质的代谢和作用，从而增长食欲

?⑤?防止餐前发生不快乐或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

体液局限性?

①评价病人体液局限性的因素和达成液体摄入量的方法。

?②记录出入量?

③?监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。?

④?密切观测患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

3、便秘??

①多吃含纤维素丰富的食物及水果?

②鼓励天天至少喝1500~2023ml的液体（水、汤、饮料）。?

③?鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。?

④要强调避免排便时用力，以防止生命体征发生变化、头晕或出血。

⑤?病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。

⑥?交待也许会引起便秘的药物。?

⑦?指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

?⑧?向病人解释长期使用缓泻剂的后果。?

⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的因素制定相应的措施。

腹泻??

评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

?根据致病因素采用相应措施，减少腹泻。

?观测并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。

评估病人脱水体征。?

?注意消毒隔离，防止交叉感染。?

?提供饮食指导，逐渐增长进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。?

?按医嘱给病人用有关药物。

?按医嘱给病人补足液体和热量。

?告诉病人有也许导致腹泻的药物。?

指导病人良好卫生生活习惯。

尿失禁?

①评估尿失禁的因素??

②促进排尿：?保证排尿时舒适而不受干扰。

③?保持会阴部皮肤清洁干燥?

④?评估病人参与膀胱功能再训练计划的潜力（结识、参与的意愿、改变行为的意愿）。?

⑤必要时，遵医嘱给予导尿。?

⑥心理护理:?向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心.

6、语言沟通障碍

和病人建立非语言的沟通信息。

①运用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。

②使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。

③鼓励病人运用姿势和手势指出想要的东西。

把信号灯放在病人手边。

鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。

当病人有爱好试沟通要耐心听。

每日进行非语言沟通训练。

与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，反复关键词。

训练语言表达能力，从简朴的字开始，循序渐进。

提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。?

⑼?鼓励熟悉病人状况的家属陪同，可以与医护人员有效的沟通。?

⑽用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。?

⑾?把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。?

⑿运用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，运用接触或手势协助交流。

7、有废用综合征的危险

?①帮助互换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。

?②鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。

?③维持常规的排便型态。

?④防止压疮：

⑤进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。

?8、躯体移动障碍

?①指导病人对没受影响的肢体实行积极的全关节活动的锻炼。

（1）对患肢实行被动的全关节活动的锻炼。

（2）从积极的全关节活动的锻炼到功能性的活动规定逐渐进行。

?②讲解活动的重要性。

?③鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。

?④卧床期间协助病人生活护理。

?⑤鼓励适当使用辅助器材。

?⑥勤翻身，保持皮肤完整，防止坠积性肺炎。

?⑦防止便秘?

9、吞咽障碍?