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术后查房记录内容

患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]床号：[具体床号]住院号：[具体住院号]

今日查房时间为[具体日期及时间]，管床医师[医师姓名]、上级医师[上级医师姓名]一同参与了对该患者的术后查房工作。

一、一般情况

患者神志清楚，精神状态较昨日有所改善，面色略显苍白，但较术后刚返回病房时已有明显好转。自主体位，查体合作。询问患者自觉症状，诉切口处有疼痛，程度较前减轻，为阵发性隐痛，尚可忍受，未使用止痛药物。睡眠情况一般，夜间入睡约5小时，期间因切口疼痛醒2次。饮食方面，已开始进食少量流食，自述无明显恶心、呕吐等不适，食欲较前稍有恢复。大小便情况：术后留置导尿管，尿液色清，量约1500ml，今日已夹闭导尿管进行膀胱功能训练，患者有轻微尿意感。未解大便，腹部稍感胀满，询问得知术前有习惯性便秘史。

生命体征方面，体温37.2℃，较昨日稍有下降，考虑为术后吸收热，目前在正常波动范围内。脉搏88次/分，节律整齐，较术后平稳。呼吸18次/分，平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。血压120/75mmHg，与基础血压相近，血压控制良好。

二、手术相关情况

本次手术为[手术名称]，于[手术日期]在全身麻醉下顺利进行，手术时长约[X]小时。术中出血约[X]ml，未输血，术中生命体征平稳。查看手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤轻度红肿，无明显压痛。缝线未见松动、脱落，切口对合良好。引流管情况：腹腔引流管引出淡血性液体约50ml，较昨日明显减少，引流液色泽较前变淡，无浑浊、絮状物等异常。引流管通畅，周围皮肤无红肿、渗液，妥善固定。胃管引出少量淡黄色胃液，约100ml，胃管固定良好，通畅。

向患者及家属再次强调了引流管及胃管的重要性，告知其不可随意拔除或折叠，保持引流通畅的注意事项。同时，观察患者对手术的认知和心理状态，患者对手术效果较为关心，存在一定的担忧情绪，担心术后恢复情况及是否会有并发症发生。管床医师耐心向患者解释了目前的恢复情况，告知其各项指标均在正常范围内，鼓励患者积极配合治疗，增强其康复信心。

三、实验室及影像学检查结果分析

术后复查血常规示：白细胞计数10.5×10?/L，较术前稍有升高，考虑为术后应激反应所致，但仍在可接受范围内。血红蛋白100g/L，较术前有所下降，与术中失血有关，目前患者无明显头晕、乏力等贫血症状，可继续观察，加强营养支持。血小板计数200×10?/L，在正常范围内。凝血功能检查各项指标正常，提示凝血功能良好，无明显出血倾向。

生化检查结果显示：肝肾功能基本正常，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，血清肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质方面，血钾4.0mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，均在正常范围，表明患者目前水、电解质平衡状态良好。血糖7.0mmol/L，稍高于正常参考值，考虑与术后应激及禁食后补液中葡萄糖摄入有关，嘱护士密切监测血糖变化。

腹部超声检查提示：腹腔内未见明显液性暗区，手术区域未见明显血肿形成，肠管未见扩张、积气积液等肠梗阻表现，提示手术区域恢复良好，无明显术后并发症发生。胸部X线检查未见肺部感染、气胸等异常情况，双肺纹理清晰，心影大小、形态正常。

四、治疗方案调整及依据

1.抗感染治疗：目前患者体温稍有升高，白细胞计数略高，结合手术创伤情况，继续给予抗生素预防感染治疗。选用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，已使用3天，根据患者目前恢复情况，若体温持续正常，无感染迹象，可考虑明日停用抗生素。

2.补液支持治疗：患者术后处于恢复阶段，仍需适当的补液支持。继续给予葡萄糖、生理盐水、氨基酸、脂肪乳等营养物质静脉输注，维持患者的能量需求和水、电解质平衡。今日补液总量为2000ml，其中葡萄糖溶液1000ml，生理盐水500ml，氨基酸500ml。同时，根据患者的进食情况和尿量，适时调整补液量和种类。

3.切口护理：保持手术切口清洁干燥，定期换药。今日查看切口情况后，决定明日为患者进行第一次切口换药，观察切口愈合情况。换药时严格遵守无菌操作原则，防止切口感染。

4.引流管管理：继续保持腹腔引流管和胃管通畅，密切观察引流液的量、颜色和性质。若腹腔引流液持续减少，色泽清亮，可考虑在术后35天拔除腹腔引流管。胃管待患者胃肠功能恢复，肛门排气后，可考虑拔除。

5.促进胃肠功能恢复：患者目前未解大便，腹部稍感胀满，为促进胃肠蠕动恢复，可采取以下措施。鼓励患者在床上适当活动，如翻身、四肢屈伸等；给予腹部按摩，沿顺时针方向轻轻按摩腹部，每次1015分钟，每日34次；必要时可使用开塞露纳肛，刺激排便。

6.血