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儿童扁桃体炎病历模板

一、一般信息

姓名：[患儿姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X岁X月]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

职业：无（儿童）

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿家长

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咽痛伴发热[X]月，再发[X]天。

三、现病史

患儿于[X]月前无明显诱因出现咽痛，程度中等，吞咽时疼痛加剧，伴发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，无寒战、抽搐。曾在当地诊所就诊，诊断为“扁桃体炎”，给予“阿莫西林颗粒”口服治疗（具体剂量不详），症状有所缓解，但此后上述症状反复出现，平均每月发作[X]次。

[X]天前，患儿再次出现咽痛，较前加重，伴发热，体温波动于[X]-[X]℃，伴有咳嗽，为阵发性单声咳，无咳痰，无气促、喘息，无声音嘶哑。自服“布洛芬混悬液”退热，体温可暂时下降，但易反复。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“扁桃体炎”收入院。

起病以来，患儿精神欠佳，食欲减退，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“麻疹、水痘、猩红热”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，按计划接种疫苗。

五、个人史

1.出生史：患儿为足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。

2.喂养史：母乳喂养至[X]个月，及时添加辅食，现普食，饮食规律。

3.生长发育史：生长发育正常，运动、语言、智力发育与同龄儿相仿。

4.预防接种史：按国家免疫规划程序完成预防接种。

六、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg，体重：[X]kg。

2.一般情况

神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发乌黑、分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面充血，可见散在脓点，咽后壁充血，悬雍垂居中。

4.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

6.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢活动自如，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.C反应蛋白：[X]mg/L。

3.降钙素原：[X]ng/ml。

4.咽拭子培养：待回报。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变。

九、初步诊断

急性化脓性扁桃体炎

十、诊断依据

1.患儿有反复咽痛伴发热病史，此次再发[X]天。

2.查体可见双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面充血，可见散在脓点，咽后壁充血。

3.血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高。

十一、鉴别诊断

1.疱疹性咽峡炎：多由柯萨奇病毒引起，好发于夏秋季，临床表现为急起发热、咽痛，口腔黏膜可见散在灰白色疱疹，直径1-2mm，周围绕以红晕，多见于扁桃体前柱，但也可位于软腭、扁桃体及悬雍垂上，但不见于齿龈及颊黏膜；而该患儿扁桃体表面为脓点，故可与之鉴别。

2.传染性单核细胞增多症：由EB病毒感染所致，临床有发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大等表现，外周血异型淋巴细胞增多，嗜异性凝集试验阳性；该患儿目前无明显淋巴结及肝脾肿大，外周血未见异型淋巴细胞，故可暂不考虑，但需进一步观察病情变化。

3.咽白喉：由白喉杆菌引起，起病较缓，咽痛较轻，灰白色假膜常超出扁桃体范围，不易擦去，强行剥离易出血；该患儿扁桃体表面为脓点，故可与之鉴别。

十二、诊疗计划

1.一般治疗

（1）休息：保证患儿充足的睡眠，减少活动，避免劳累。

（2）饮食：给予清淡、易消化、富含营养的食物，如牛奶、鸡蛋羹、米粥等，鼓励患儿多饮水，保持口腔清洁。

（3）口腔护理：指导患儿用淡盐水或复方硼砂溶液漱口，每日[X]