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2025年风湿免疫科病例分析与诊疗考试及答案

一、病例分析题

病例1

患者女性，32岁，因“反复多关节肿痛1年，加重伴面部红斑、泡沫尿2周”就诊。1年前无诱因出现双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）及双腕关节对称性肿痛，晨僵约1小时，自行服用“布洛芬”后症状缓解但反复发作。2周前日晒后出现双面颊及鼻梁部红斑，伴脱发、乏力，尿中泡沫增多，无发热、口腔溃疡。既往体健，无药物过敏史，月经规律，未婚未育。

查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，双面颊蝶形红斑，无脱屑；双手PIP、MCP关节肿胀（II度），压痛（+），活动受限；双腕关节压痛（+），无畸形；心肺腹未见异常；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb102g/L（↓），WBC3.8×10?/L（↓），PLT98×10?/L（↓）；尿常规：蛋白（+++），红细胞25/HP；24小时尿蛋白定量1.2g（↑）；ESR55mm/h（↑），CRP18mg/L（↑）；补体C30.5g/L（↓），C40.1g/L（↓）；抗核抗体（ANA）1:1000（均质型+斑点型），抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阳性（滴度1:320），抗Sm抗体阳性；类风湿因子（RF）25IU/ml（临界值），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；肾功能：血肌酐78μmol/L（正常），尿素氮6.2mmol/L（正常）；肾脏超声：双肾大小正常，皮质回声稍增强。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

问题2：为明确肾脏受累程度，需完善哪些检查？

问题3：请制定初始治疗方案，并说明依据。

病例2

患者男性，45岁，因“下腰背痛伴晨僵3年，加重1月”就诊。3年前无诱因出现下腰部疼痛，以骶髂关节区域为著，夜间痛明显（常于后半夜痛醒），活动后缓解，未规律诊治。近1月疼痛放射至左臀部及大腿后侧，伴左膝关节肿胀，无畏寒发热、腹泻或尿道炎史。既往体健，吸烟10年（5支/日），无家族史。

查体：T36.5℃，BP120/75mmHg；腰椎前屈（Schober试验：15cm→18cm，4cm提示受限）、后伸活动受限；左侧“4”字试验（+）；左膝关节肿胀（II度），浮髌试验（+），皮温稍高，无皮肤发红；其余关节无异常。

辅助检查：血常规、肝肾功能正常；ESR42mm/h（↑），CRP28mg/L（↑）；HLA-B27阳性；骶髂关节MRI：双侧骶髂关节面模糊，骨髓水肿（右侧为著），关节间隙无狭窄；左膝关节超声：关节腔积液（深度0.8cm），滑膜增厚（2mm），未见尿酸盐结晶；腰椎X线：腰椎生理曲度变直，椎小关节模糊，未见骨桥形成。

问题1：该患者符合哪类风湿性疾病的诊断标准？需补充哪些病史？

问题2：左膝关节病变的可能机制是什么？

问题3：若患者对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应不佳，下一步治疗方案如何调整？

病例3

患者女性，58岁，因“口干、眼干5年，加重伴乏力、肌痛2月”就诊。5年来口干明显，需频繁饮水，进食固体食物需配水；眼干伴异物感，曾诊断“干眼症”，人工泪液治疗后症状反复。2月前出现全身乏力，双上臂及大腿肌肉酸痛（活动后加重），无关节肿痛、雷诺现象。既往2型糖尿病史5年（二甲双胍0.5gtid控制，空腹血糖6-7mmol/L），否认肝炎、结核史。

查体：T36.7℃，BP130/80mmHg；口腔黏膜干燥，舌面皲裂，猖獗齿（6颗残根）；双侧腮腺无肿大；双肺呼吸音清，未闻及啰音；四肢近端肌肉压痛（+），肌力IV级（肩、髋关节）；远端肌力V级；余无异常。

辅助检查：血常规：Hb110g/L，WBC4.2×10?/L，PLT205×10?/L；尿常规：pH6.5，余正常；ESR38mm/h（↑），CRP6mg/L（正常）；血生化：ALT45U/L（↑），AST52U/L（↑），肌酸激酶（CK）280U/L（↑），乳酸脱氢酶（LDH）240U/L（↑）；抗核抗体（ANA）1:320（斑点型），抗SSA抗体（++），抗SSB抗体（+）；泪液分泌试验（SchirmerI）：左眼5mm/5min（↓），右眼4mm/5min（↓）；唾液流率0.1ml/min（↓）；腮腺造影：主导管扩张，末梢导管点球状扩张；肌电图：肌源性损害（静息电位可见纤颤电位，轻收缩时运动单位电位时限缩短、波幅降低）。

问题1：该患者的核心诊断是什么？其肌肉受累需与哪些疾病鉴别？

问题2：为评估内脏受累，需完善哪些检查？

问题3：针对当前症状，推荐的治疗方案是什么？

病例4

患者男性，68岁，因“反复跖趾关节肿痛10年，加重伴左足背红肿3天”就诊。10年前饮酒后出现右第一跖趾关节红肿热痛，自行服用