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院领导查房制度

一、查房组织与分工

院领导查房实行分级负责制，由院长统筹，其他院领导按分管领域具体执行。院长负责统筹全院性查房工作，重点关注医疗质量核心制度落实、急危重症管理、学科建设及医患矛盾突出科室；党委书记侧重党建与业务融合、医德医风建设及职工思想动态；分管医疗副院长主抓医疗安全、诊疗规范及新技术开展；分管护理副院长聚焦护理质量、患者安全及护理团队建设；分管行政后勤副院长负责后勤保障、设备运行及环境安全。

每次查房由1名院领导牵头，相关职能部门负责人（医务科、护理部、院感科、质控科、后勤保障部等）及1名记录员组成查房小组，成员需提前熟悉被查科室基本情况，避免重复检查或遗漏重点。

二、查房频次与时间安排

院长每月至少开展1次全院性综合查房，覆盖临床、医技、门诊等不同类型科室；其他院领导每两周开展1次分管领域专项查房，可根据科室风险等级动态调整频次（如ICU、急诊科、新生儿科等高风险科室每月2次，普通病房每月1次）。查房时间原则上安排在工作日上午8:30-11:30（避开晨间交班及患者集中治疗时段）或下午14:00-16:30（避开患者午休及医护查房高峰），特殊情况需提前3个工作日与被查科室协商调整，避免影响正常医疗秩序。

三、查房内容与流程规范

（一）查房前准备

1.信息收集：查房小组提前3个工作日通过医院信息系统（HIS）调取被查科室近1个月运行数据，包括门急诊量、住院患者数、手术台次、平均住院日、药占比、抗菌药物使用强度、病历甲级率、患者满意度、不良事件发生率等核心指标；同时汇总科室近3个月质控检查问题整改情况、患者投诉记录及职工意见建议（通过院长信箱、职工座谈会等渠道收集）。

2.科室准备：被查科室需提前2个工作日提交书面汇报材料，内容涵盖科室近期工作重点、存在问题及需要协调解决的事项（如设备短缺、人员不足、流程障碍等），材料需经科主任、护士长双签字确认，避免泛泛而谈。

3.通知确认：院办提前1个工作日向查房小组成员及被查科室发送书面通知，明确时间、地点、参与人员及需重点关注内容（如上月不良事件整改情况、患者集中反映的服务问题等）。

（二）查房实施

1.现场巡查：查房小组首先实地查看科室环境，重点检查病房卫生、设施完好性（如呼叫系统、供氧设备、急救药品柜）、标识清晰度（如危急值提示、患者身份标识）及院感防控措施落实情况（手卫生执行、医疗废物分类、消毒记录）。对高风险区域（如治疗室、抢救室）需核查物品摆放规范性（无菌与非无菌物品分区）、急救设备备用状态（除颤仪、呼吸机开机测试）及药品有效期（近3个月内过期药品需登记）。

2.医护访谈：随机抽取5-8名医护人员（涵盖高、中、低年资）进行现场提问，内容包括核心制度掌握（如三级查房、会诊、危急值报告）、岗位职责履行（如值班医师在岗情况、护理分级落实）及本科室常见急危重症处置流程（如心跳骤停、过敏性休克抢救步骤）。对低年资医护人员需重点考察基础操作规范性（如静脉穿刺、无菌换药），对高年资人员侧重疑难病例诊疗思路及团队管理能力。

3.患者沟通：选取3-5名患者（覆盖手术、非手术、老年、儿童等不同类型）进行床边交流，使用通俗易懂语言询问治疗感受、护理服务满意度、费用知晓情况及存在的困难（如饮食不便、检查排队时间长）。需特别关注投诉记录患者或家属，核实问题解决进展，避免“只记录不跟进”。与患者交流时需注意保护隐私，关闭病房门或拉好隔帘，禁止在公共区域讨论病情。

4.重点问题核查：针对前期收集的风险点开展专项检查，如科室上月发生压疮事件，需核查当前住院患者压疮评估表填写完整性、预防措施落实情况（如翻身记录、气垫床使用）及护理培训记录；若存在病历书写不规范问题，需抽查5份运行病历，检查上级医师查房记录时效性、诊断依据逻辑性及知情同意书签字完整性。

（三）查房总结

现场巡查结束后，查房小组在科室示教室召开15-20分钟总结会，由牵头院领导主持。首先由记录员梳理现场发现的问题（分医疗、护理、后勤、管理四类），如“3床患者护理记录单生命体征漏记2次”“治疗室紫外线消毒登记本缺8月15日记录”“1号楼至科室步行通道照明故障”等，需具体到时间、地点、责任人；随后由被查科室负责人对问题进行确认，提出初步整改计划（如“护理记录漏记问题当日组织全体护士培训，3日内完成近1周记录复查”）；最后牵头院领导对整改计划提出指导性意见，明确责任部门（如后勤问题由后勤保障部3日内解决）、完成时限（一般问题3个工作日，复杂问题10个工作日）及验收标准（如照明故障需提供维修后照片及测试记录）。

四、查房记录与反馈机制

（一）记录要求

查房记录使用医院统一印制的《院领导查房记录本》，内容包括查房时间、参与人员、被查科室、现场巡查记录（含照片或视频佐证）