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医保绩效考核自查自评报告

为进一步加强医保基金管理，规范医疗服务行为，提高医保服务质量和效率，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据上级医保部门关于开展医保绩效考核工作的相关要求，我单位认真组织开展了医保绩效考核自查自评工作。现将自查自评情况报告如下：

一、背景

随着医疗保障制度的不断完善和发展，医保基金规模日益庞大，医保基金的安全和合理使用成为社会关注的焦点。为了加强医保基金监管，提高医保服务质量和效率，国家和地方各级医保部门陆续出台了一系列医保绩效考核政策和措施。我单位作为定点医疗机构，深知医保绩效考核对于规范医疗服务行为、保障医保基金安全、提升医疗服务质量的重要意义。因此，积极响应上级医保部门的要求，认真组织开展医保绩效考核自查自评工作，旨在发现问题、改进不足，不断提高医保管理水平和服务质量。

二、工作回顾

（一）组织领导

成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保绩效考核工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保了医保绩效考核工作的顺利开展。领导小组定期召开会议，研究部署医保绩效考核工作，及时解决工作中遇到的问题。

（二）制度建设

建立健全了医保管理制度，完善了医保服务协议管理、医保费用结算管理、医保药品和诊疗项目管理、医保信息系统管理等一系列规章制度，为医保绩效考核工作提供了制度保障。同时，加强对制度执行情况的监督检查，确保各项制度落到实处。

（三）医保政策宣传与培训

通过多种形式开展医保政策宣传和培训工作，提高了医护人员和参保患者对医保政策的知晓率和理解度。定期组织医护人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家进行授课，使医护人员能够准确掌握医保政策和报销流程。在医院门诊、住院部等显著位置张贴医保政策宣传海报，发放医保政策宣传资料，为参保患者提供咨询服务，解答参保患者的疑问。

（四）医保费用管理

加强医保费用管理，严格执行医保服务协议和医保费用结算制度。建立了医保费用预警机制，对医保费用异常增长的科室和医生进行重点监控和分析，及时发现和解决医保费用不合理支出的问题。加强对医保药品和诊疗项目的管理，严格按照医保目录规定使用药品和诊疗项目，杜绝违规收费和不合理用药现象的发生。

（五）医疗服务质量提升

把提高医疗服务质量作为医保绩效考核的重要内容，不断加强医疗质量管理。加强对医护人员的业务培训，提高医护人员的专业技术水平和服务能力。建立健全医疗质量控制体系，加强对医疗过程的全程监控和管理，确保医疗安全和医疗质量。优化医疗服务流程，改善就医环境，为参保患者提供更加便捷、高效、优质的医疗服务。

三、成绩亮点

（一）医保政策执行情况良好

严格执行医保政策和服务协议，医保服务行为规范。医保药品和诊疗项目使用符合医保目录规定，无违规收费、分解收费、重复收费等现象发生。医保费用结算及时、准确，无拖欠医保基金的情况。

（二）医保费用控制成效显著

通过加强医保费用管理和监控，医保费用增长得到有效控制。医保次均费用、住院率、药占比等指标均控制在合理范围内，医保基金使用效率明显提高。同时，积极开展医保支付方式改革，推行按病种付费、按床日付费等支付方式，进一步规范了医疗服务行为，降低了医保费用支出。

（三）医保服务质量明显提升

通过加强医护人员培训和优化医疗服务流程，医保服务质量得到明显提升。医护人员服务态度热情，医保政策解答准确，参保患者满意度较高。医院开通了医保网上预约挂号、医保费用结算等便民服务，为参保患者提供了更加便捷的就医体验。

（四）医保信息化建设不断完善

加大了医保信息化建设投入，完善了医保信息系统功能。实现了医保信息系统与医院HIS系统的无缝对接，医保费用结算更加快捷、准确。同时，利用信息化手段加强对医保费用的监控和分析，提高了医保管理的效率和水平。

四、问题分析

（一）医保政策宣传还不够深入

虽然开展了多种形式的医保政策宣传和培训工作，但仍有部分医护人员和参保患者对医保政策的理解不够深入，存在一些误解和疑问。特别是一些新出台的医保政策，宣传和培训的力度还需要进一步加大。

（二）医保费用管理还存在一些薄弱环节

在医保费用管理方面，虽然采取了一系列措施，但仍存在一些薄弱环节。部分科室和医生对医保费用控制的意识还不够强，存在过度检查、过度治疗等现象。医保费用审核的精细化程度还不够高，对一些隐蔽性较强的违规行为还难以做到及时发现和查处。

（三）医疗服务质量有待进一步提高

虽然在医疗服务质量提升方面取得了一定的成绩，但与参保患者的期望还有一定的差距。部分医护人员的服务意识和沟通能力还有待提高，医疗服务流程还需要进一步优化。医院的医疗设施和设备还需要进一步更新和完善，以满足参保患者的就医需求。

（四）医保信息化建设还需加强

虽然医保信息系统功能不断完善，但与医保管理的实际需求相比，还存在一些不足之处。医保信息系