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医院证明医院病情证明书

患者姓名：王XX，性别：男，年龄：45岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，于2023年10月15日因“持续性上腹痛6小时”急诊收入我院消化内科，住院号：202310150089。经系统诊疗，现病情稳定，具体诊疗情况如下：

一、主诉与现病史

患者于2023年10月15日02:00无明显诱因出现上腹部持续性钝痛，初始程度较轻（疼痛评分3分），未予重视；04:00疼痛逐渐加重至刀割样（疼痛评分7分），伴阵发性加剧，向腰背部放射，蜷曲体位稍缓解；05:30出现恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物（非咖啡样），无呕血，呕吐后腹痛无缓解；06:00急诊来院，门诊查血常规提示白细胞15.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比87.5%（参考值40-75%）；血淀粉酶1280U/L（参考值0-125U/L），脂肪酶920U/L（参考值0-60U/L）；腹部CT平扫示“胰腺体积增大，轮廓模糊，周围见条片状渗出影，胰周筋膜增厚，胆囊内见多发高密度影（直径约0.5-1.2cm）”，以“急性胰腺炎（中度重症）、胆囊结石”收入院。

患者自发病以来，未进食水，未解大便，小便量约300ml（6小时），无发热、黄疸，无胸闷胸痛，无意识障碍。

二、既往史与个人史

既往史：2018年体检发现胆囊结石（未治疗），否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2020年因“急性胃肠炎”于社区医院输液治疗（具体不详），无手术史；否认食物、药物过敏史。

个人史：从事货运司机工作15年，饮食不规律，常进食高脂餐（如红烧肉、油炸食品）；每日饮酒约200ml（52度白酒）×10年，无吸烟史；居住环境干燥，无有毒物质接触史；已婚，育有1子，家庭关系和睦。

三、体格检查（入院时）

体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，左上腹压痛（++），反跳痛（+），腹肌稍紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音1-2次/分；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

四、辅助检查（关键项目）

1.实验室检查（2023年10月15日）：

-血常规：白细胞15.2×10?/L，中性粒细胞13.3×10?/L，血红蛋白145g/L，血小板210×10?/L；

-血生化：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶50U/L（参考值0-37U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值59-104μmol/L），血尿素氮6.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L）；

-血淀粉酶1280U/L，脂肪酶920U/L；

-C反应蛋白（CRP）115mg/L（参考值0-10mg/L）；

-凝血功能：PT12.5秒（参考值10-14秒），APTT32.0秒（参考值25-36秒），纤维蛋白原3.8g/L（参考值2-4g/L）。

2.影像学检查（2023年10月15日）：

-腹部CT平扫（层厚5mm）：胰腺体积增大，胰头约3.5cm（正常≤3.0cm），胰体约3.2cm（正常≤2.5cm），胰尾约3.0cm（正常≤2.5cm），胰腺实质密度欠均匀，周围见条片状低密度渗出影，胰周筋膜增厚；胆囊大小约7.5cm×3.0cm，内见多发类圆形高密度影，最大直径约1.2cm，胆囊壁无明显增厚；肝、脾、双肾未见明显异常；腹腔未见游离积液。

五、诊断与鉴别诊断

初步诊断：

1.急性胰腺炎（中度重症）；

2.胆囊结石；

3.低钾血症（轻度）；

4.应激性高血糖。

诊断依据：

-临床表现：持续性上腹痛伴呕吐，血淀粉酶、脂肪酶显著升高（均＞3倍正常值上限），腹部CT提示胰腺水肿、周围渗出；

-严重程度评估：Ranson评分（入院48小时内）：年龄45岁（≤55岁计0分），白细胞15.2×10?/L（＞16×10?/L计1分），血糖7.8mmol/L（＞11.1mmol/L计1分，未达），乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（参考值120-250U/L，＞350U/L计1分，未达），谷草转氨酶（AS