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胰腺炎病情告知书

患者XXX，性别X，年龄XX岁，住院号XXXXXX，于202X年XX月XX日因“持续性上腹痛XX小时，伴恶心呕吐”收治入院。经完善相关检查及多学科会诊，现对当前病情、诊疗方案及相关风险向患者及家属进行详细告知：

一、病情诊断依据及当前状态

（一）诊断依据

患者入院主诉为“持续性中上腹剧烈疼痛XX小时，疼痛向腰背部放射，蜷曲位稍缓解，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热寒战”。既往史：有胆囊结石病史3年（未规律治疗），否认高血压、糖尿病史，无吸烟饮酒史，发病前2日曾进食高脂饮食（具体为红烧肉、油炸食品）。

入院查体：体温37.8℃，心率112次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg（未使用升压药物）；急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染；腹部膨隆，中上腹压痛（++），反跳痛（+），肌紧张（+），Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（1-2次/分），移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

实验室检查：血淀粉酶1280U/L（正常参考值30-110U/L），脂肪酶2150U/L（正常参考值13-60U/L）；血常规：白细胞计数14.2×10?/L（中性粒细胞占比89%），C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常＜10mg/L）；肝功能：总胆红素25μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素12μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）68U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L；肾功能：血肌酐85μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）；电解质：血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L）；血糖8.5mmol/L（空腹正常3.9-6.1mmol/L）；动脉血气分析：pH7.35，BE-3mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒。

影像学检查：腹部增强CT示胰腺体积弥漫性增大，轮廓模糊，胰周可见条片状低密度渗出影，胰体尾部可见散在低密度坏死灶（范围约占胰腺体积的20%），未见胰管扩张，胆囊内可见多发强回声光团（最大直径约1.2cm），胆总管直径0.8cm（正常＜0.6cm），未见结石影。

（二）综合诊断

结合症状、体征及检查结果，目前诊断为：

1.急性胰腺炎（中度重症）；

2.胆囊结石；

3.低钾血症；

4.轻度代谢性酸中毒。

（三）病情严重程度评估

依据《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》，采用改良CT严重指数（MCTSI）评分：胰腺炎症程度评2分（弥漫性肿大伴渗出），胰腺坏死范围评2分（坏死＜30%），胰周并发症评0分（无液体积聚或脓肿），总分4分（中度重症）；APACHE-Ⅱ评分：年龄XX岁（2分），体温37.8℃（0分），心率112次/分（1分），呼吸22次/分（0分），收缩压135mmHg（0分），血肌酐85μmol/L（0分），白细胞14.2×10?/L（1分），血糖8.5mmol/L（1分），血尿素氮7.2mmol/L（0分），动脉血pH7.35（1分），总分7分（中度风险）。当前病情处于进展期，需密切监测。

二、当前治疗方案及实施依据

（一）急性期治疗目标

控制炎症反应、纠正内环境紊乱、预防器官功能衰竭及感染性并发症，为后续治疗争取时间。

（二）具体治疗措施

1.一般治疗

-严格禁食禁水：通过减少胃酸及胰液分泌降低胰腺负担，需持续至腹痛缓解、淀粉酶降至正常2倍以内且无进食后不适（预计5-7天，具体根据病情调整）。

-胃肠减压：经鼻置入胃管，持续负压吸引（压力-50至-80mmHg），减少胃内容物对十二指肠的刺激，降低胰液分泌，同时观察胃液颜色（如出现咖啡样物质提示上消化道出血可能）。

2.液体复苏与内环境稳定

-初始补液：入院24小时内按10-15ml/kg/h速度输注平衡盐溶液（如乳酸林格液），目标维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、血乳酸＜2mmol/L。目前已输注晶体液2500ml，胶体液（羟乙基淀粉）500ml，监测中心静脉压（CVP）8cmH?O（目标8-12cmH?O），后续根据血压、尿量、CVP调整补液速度，避免过度补液导致腹腔间隔室综合征。

-电解质及酸碱平衡纠正：静脉补钾（10%氯化钾30ml加入500ml生理盐水中，控制滴速≤1g/h），目标血钾≥3.5mmol/L；补充钙剂（10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推），改善低钙血症（血钙＜2.0mmol/L可能增加胰腺坏死风险）；碳酸氢钠仅在pH＜7.2时使用（当前pH7.35暂不使用）。