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耳鼻喉科常见病手术操作规范指南

前言

耳鼻喉科手术的精准性与安全性直接关系到患者的功能恢复与生活质量。本指南旨在为临床医师提供常见病手术的规范化操作参考，强调术前评估、术中精细操作及术后管理的重要性。内容基于当前临床实践共识与循证医学证据，力求实用、严谨，以期提升手术疗效，降低并发症风险。

第一章扁桃体切除术

1.1适应症与禁忌症

扁桃体切除术的核心适应症包括反复发作的扁桃体炎，经保守治疗效果不佳，严重影响患者生活质量或导致全身并发症者；以及因扁桃体过度肥大引起的睡眠呼吸暂停低通气综合征、吞咽或发音障碍等。对于并发风湿热、肾炎等疾病的患者，应在病情稳定后考虑手术。

禁忌症方面，急性炎症期一般暂缓手术，需待炎症控制后再行评估。造血系统疾病、凝血功能障碍未纠正者为手术绝对禁忌。全身性严重疾病患者，如未控制的高血压、糖尿病、心脏病等，需在相关科室协同诊疗，优化全身状况后方可考虑。

1.2术前准备与评估

术前详细询问病史，包括扁桃体炎发作频率、程度，有无出血倾向及过敏史。专科检查需明确扁桃体大小、有无粘连、溃疡及周围组织情况。常规行血常规、凝血功能检查，必要时进行肝肾功能及传染病筛查。对于拟行全麻手术的患者，需由麻醉科医师进行术前评估，排除麻醉风险。

术前应与患者及家属充分沟通，说明手术目的、预期效果、可能的并发症及术后注意事项，签署手术知情同意书。术前6-8小时禁食水，全麻患者按全麻术前准备常规进行。

1.3手术操作步骤与要点

麻醉方式：成人可考虑局部麻醉，儿童及不能配合的成人宜采用全身麻醉，通常经口气管插管。

操作步骤：

1.暴露术野：患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰。全麻患者使用开口器充分暴露口咽部。

2.注射麻药（局麻）：于扁桃体周围黏膜下及扁桃体包膜外注射含肾上腺素的局麻药，以减少出血并利于分离。

3.切开黏膜：用扁桃体刀或电刀沿扁桃体周围正常黏膜切开，自腭舌弓上端开始，向下至腭舌弓游离缘，再转向腭咽弓。

4.分离扁桃体：使用扁桃体剥离子或止血钳沿包膜外间隙轻柔分离扁桃体，避免撕裂周围组织及损伤深部血管。遇粘连紧密处应仔细分离，必要时锐性分离。

5.处理扁桃体下级：将扁桃体向前上方牵拉，充分暴露下级，仔细分离与舌根部的联系，避免残留扁桃体组织。

6.结扎或缝扎血管：在扁桃体上级及腭咽弓处常有较粗血管，需用止血钳钳夹后结扎或缝扎，确保止血彻底。

7.切除扁桃体：完整分离扁桃体后，将其完整摘除。

8.检查与止血：术毕仔细检查扁桃体窝，有无残留组织及活动性出血点。对出血点可采用双极电凝、结扎或缝扎等方法止血。

要点：分离过程中始终保持在包膜外进行是减少出血和避免损伤咽旁间隙的关键。对于扁桃体周围脓肿患者，应先穿刺抽脓，再行扁桃体切除，操作需更加谨慎。

1.4术后处理与随访

术后患者取侧卧位或半卧位，密切观察有无出血迹象，如频繁吞咽、面色苍白、血压下降等。局麻患者术后2小时可进冷流质饮食，全麻患者待完全清醒、吞咽反射恢复后开始进食。术后1-2天宜进冷流质，逐渐过渡至半流质及软食，避免辛辣、过硬食物刺激创面。

常规给予抗生素预防感染，疼痛明显者可给予镇痛药物。鼓励患者术后次日开始漱口，保持口腔清洁。术后1周内避免剧烈活动。

术后随访重点关注创面愈合情况、有无出血、感染，以及咽部功能恢复状况。告知患者术后创面伪膜形成与脱落的正常过程，避免恐慌。

1.5并发症的识别与处理

出血：是最常见的并发症。原发性出血多发生在术后24小时内，继发性出血多见于术后5-7天伪膜脱落期。少量出血可局部压迫或使用止血药物；活动性大出血需立即手术探查止血，必要时输血支持。

感染：表现为术后高热、创面红肿、脓性分泌物。需加强抗生素治疗，保持口腔清洁，必要时创面冲洗。

咽干、异物感：多为暂时性，与术后黏膜感觉神经末梢恢复有关。可给予含漱液及黏膜保护剂对症处理。

其他少见并发症：如扁桃体残体、颈深部感染、牙关紧闭等，需根据具体情况进行相应处理。

第二章鼻内镜下鼻窦开放术

2.1适应症与禁忌症

鼻内镜下鼻窦开放术主要用于治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉，经规范药物治疗无效，或伴有明显解剖学异常影响鼻窦通气引流者。对于鼻窦囊肿、真菌性鼻窦炎、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤等病变，鼻内镜手术亦是主要治疗手段。

禁忌症包括严重的全身性疾病未能控制者，以及鼻腔、鼻窦急性感染期（需先控制感染）。对于某些特殊类型的肿瘤或病变范围广泛累及颅内、眶内者，需联合其他手术方式或由多学科团队协作处理。

2.2术前准备与评估

详细的病史采集应包括鼻塞、流涕、头痛、嗅觉障碍等症状的特点、持续时间及治疗经过。鼻内镜检查是评估鼻腔鼻窦情况的关键，可明确鼻息肉大小、范围，中鼻道及嗅裂情况。鼻窦CT扫描（冠状位+轴位）可清晰显示鼻窦解剖结构、病变范围及骨质情况，为手术规划