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医保基金的管理制度

医保基金管理制度

总则

为加强医保基金的管理，保障医保基金的安全、合理、有效使用，维护参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和医保政策，结合实际情况，制定本管理制度。医保基金是指通过法律、法规组织筹集的，用于支付基本医疗保障待遇的专项资金，包括基本医疗保险基金、生育保险基金等。医保基金管理应遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，坚持公开、公平、公正，确保基金的安全与完整。

基金筹集管理

参保登记与缴费基数核定

参保单位和个人应按照规定进行参保登记，如实提供相关信息。社保经办机构负责对参保单位和个人的登记信息进行审核，确保信息的真实性和准确性。参保单位应按照国家规定的工资总额作为缴费基数，为职工缴纳医保费用；灵活就业人员以当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，自主选择缴费档次。社保经办机构应定期对参保单位的缴费基数进行稽核，对少报、瞒报缴费基数的单位，依法予以处理。

缴费方式与时间

参保单位应按月向税务部门申报缴纳医保费用，可通过银行转账、网上申报等方式进行缴费。灵活就业人员可按年、季或月缴纳医保费用，缴费方式包括银行代扣、网上缴费等。参保单位和个人应在规定的时间内足额缴纳医保费用，逾期未缴纳的，按规定加收滞纳金。

基金征缴监督

税务部门应及时将征收的医保基金足额上缴财政专户，并向社保经办机构提供缴费信息。社保经办机构应定期与税务部门、财政部门进行对账，确保基金征缴数据的一致性。审计部门应定期对医保基金征缴情况进行审计，加强对征缴工作的监督检查。

基金预算管理

预算编制

社保经办机构应根据上年度医保基金收支情况、参保人员数量、医疗费用增长等因素，结合本年度医保政策调整和工作安排，编制医保基金年度预算草案。预算草案应包括收入预算和支出预算，收入预算应包括保费收入、财政补贴收入、利息收入等；支出预算应包括住院费用支出、门诊费用支出、生育津贴支出等。预算草案经社保经办机构领导班子集体研究通过后，报同级财政部门审核。

预算审批

财政部门应在规定的时间内对社保经办机构报送的预算草案进行审核，提出审核意见。审核过程中，应充分考虑医保基金的收支平衡和可持续性，结合当地经济社会发展水平和医保政策要求，对预算草案进行合理调整。预算草案经财政部门审核通过后，报同级政府批准。

预算执行与调整

医保基金预算一经批准，社保经办机构应严格按照预算执行。在预算执行过程中，应定期对预算执行情况进行分析和评估，及时发现问题并采取措施加以解决。如因特殊情况需要调整预算的，社保经办机构应按照规定的程序提出预算调整方案，经财政部门审核、政府批准后执行。

基金支付管理

支付范围与标准

医保基金支付范围应严格按照国家和地方医保政策规定执行，包括基本医疗服务、药品、诊疗项目、医疗服务设施等。医保基金支付标准应根据不同的医疗服务项目和费用类型，制定相应的支付比例和限额。对于超出支付范围和标准的费用，医保基金不予支付。

就医管理

参保人员应在定点医疗机构就医，就医时应出示本人医保卡或有效身份证件。定点医疗机构应严格执行医保政策和服务协议，为参保人员提供合理、规范的医疗服务。对于不符合医保政策规定的医疗费用，定点医疗机构不得纳入医保基金支付范围。

费用结算

定点医疗机构应定期向社保经办机构报送医保费用结算资料，社保经办机构应在规定的时间内对结算资料进行审核。审核内容包括医疗费用的真实性、合理性、合规性等。对于审核通过的费用，社保经办机构应及时与定点医疗机构进行结算；对于审核不通过的费用，应及时通知定点医疗机构进行整改。

支付方式改革

积极推进医保支付方式改革，探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费等多元复合式支付方式。通过支付方式改革，引导定点医疗机构合理控制医疗费用，提高医疗服务质量和效率。

基金财务管理

账户管理

医保基金应设立财政专户、收入户和支出户，实行收支两条线管理。财政专户用于存储医保基金的本金和利息，收入户用于暂存征收的医保基金，支出户用于支付医保待遇。收入户月末应无余额，每月末将收入户中的资金全额上缴财政专户；支出户应根据医保基金支出需要，按照规定的程序从财政专户拨入资金。

会计核算

社保经办机构应按照国家统一的会计制度和医保基金会计核算办法，对医保基金进行会计核算。会计核算应做到账目清晰、数据准确、报表及时。定期编制医保基金财务报表，包括资产负债表、收支表等，如实反映医保基金的收支状况和财务状况。

基金保值增值

在确保医保基金安全的前提下，按照国家有关规定，合理进行医保基金的保值增值。可通过购买国债等方式，实现基金的增值。严禁将医保基金投入到高风险的投资领域。

基金监督管理

内部监督

社保经办机构应建立健全内部监督制度，加强对医保基金管理各个环节的监督检查。设立内部审计部门或岗位，定期对医保基金的收支、管理情况进行内