镇卫生院知情同意权告知书.docx

镇卫生院知情同意权告知书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________家庭住址：__________就诊科室：__________

主诉及现病史：__________（由接诊医生填写，需客观记录患者陈述的主要症状、持续时间及诊疗经过，例如：“主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天；现病史：3天前受凉后出现干咳，次日咳少量白色黏痰，体温最高38.5℃，自行服用‘感冒药’（具体不详）无缓解，今日来院就诊。既往体健，无药物过敏史。”）

为充分保障您的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《医