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轻伤事故现场调查及原因分析报告

一、引言

在各类生产经营活动中，轻伤事故虽未造成严重的人身伤亡或巨大的经济损失，但其发生频率较高，且往往是重大事故的前兆和隐患。因此，对轻伤事故进行及时、深入、专业的现场调查与原因分析，不仅是落实安全生产责任、保障员工职业健康的基本要求，更是堵塞安全漏洞、提升整体安全管理水平、预防同类事故重复发生的关键环节。本报告旨在阐述轻伤事故现场调查的基本流程、核心要点以及原因分析的常用方法与思路，以期为相关从业人员提供具有实操性的指导。

二、事故现场调查

事故现场调查是整个事故分析工作的基础，其质量直接决定了后续原因分析和整改措施的有效性。调查工作应遵循“迅速、客观、全面、细致”的原则。

（一）事故现场保护与初始控制

事故发生后，首要任务是确保受伤人员得到及时救治，并立即采取措施防止事故扩大或次生事故的发生。在不影响急救的前提下，应立即对事故现场进行保护。主要措施包括：

1.设立警戒区域：利用警戒线、警示标识等将事故现场与外界隔离，禁止无关人员进入或破坏现场。

2.保留现场原始状态：除非为抢救伤员或防止事态恶化而必须移动某些物品，否则应尽可能保持现场物品、痕迹的原始位置和状态。对必须移动的物品，应详细记录其原始位置并拍照或绘图固定。

3.控制人员进出：只允许调查人员、必要的技术人员和救援人员进入核心现场，并进行登记。

（二）现场信息收集与勘查

现场勘查是获取第一手资料的关键步骤，应系统、有序地进行。

1.人员访谈与询问：

*受伤员工：在其身体条件允许的情况下，尽早进行访谈。了解事故发生的时间、地点、具体经过、采取的措施、当时的作业内容、使用的工具设备、感受到的异常情况等。注意提问方式，避免诱导，鼓励其客观陈述。

*目击者：寻找并询问所有可能的目击者。不同目击者可能观察到事故的不同侧面，需交叉印证，去伪存真。询问内容包括：看到了什么、听到了什么、事故前后的情况、当事人的操作行为等。

*相关方人员：如班组长、同班组其他员工、设备管理员、安全管理人员等，了解事故发生前的作业环境、安全交底情况、设备运行状况、相关规章制度执行情况等。

2.物证收集与固定：

*受损设备、工具、物料：对事故中涉及的设备、工具、原材料、半成品等进行检查、拍照、录像。注意其损坏部位、特征、位置关系。必要时，对关键部件进行封存，以备后续技术鉴定。

*痕迹检验：仔细寻找和识别现场可能存在的痕迹，如划痕、油污、血迹、碎片、工具印痕等，这些痕迹往往能揭示事故发生的物理过程。

*作业环境勘查：记录事故发生地点的照明、通风、温度、湿度、噪音、粉尘、地面状况（湿滑、有无障碍物）、安全防护设施（护栏、防护罩、警示标识）的设置与完好情况等。

3.文件记录查阅：

*作业文件：相关的安全操作规程、作业指导书、工艺文件、安全技术交底记录等。

*人员记录：员工的培训记录、资质证书、健康档案、出勤记录等。

*设备记录：设备的维护保养记录、点检记录、运行日志、故障维修记录等。

*环境监测记录：如涉及粉尘、噪音等，查阅相关的监测数据。

*类似事故记录：了解是否发生过类似事故，当时的处理情况和整改措施。

（三）调查资料的整理与初步分析

现场调查结束后，应立即对收集到的各类信息（访谈记录、照片、录像、实物证据、文件资料等）进行整理、分类、编号，确保其完整性和可追溯性。在此基础上，进行初步的梳理和分析，识别出关键信息和矛盾点，为后续的深入原因分析奠定基础。

三、事故原因分析

事故原因分析是在现场调查所获证据的基础上，运用科学的方法和逻辑思维，找出导致事故发生的直接原因、间接原因乃至根本原因的过程。

（一）常用分析方法简介

1.因果图法（鱼骨图法）：将事故结果作为鱼头，从“人、机、料、法、环、测”（即人员、设备、物料、方法、环境、测量）等多个维度进行分析，逐层分解，找出各级原因，直至根本原因。

2.事件树分析法（ETA）：从事故的初始事件开始，按照事件发展的逻辑关系，分析各个可能的后续环节，直至最终结果，从而找出导致事故的路径和原因。

3.故障树分析法（FTA）：以事故作为顶上事件，通过演绎推理，找出导致顶上事件发生的所有可能的直接原因和间接原因，并以逻辑门符号连接，形成倒立的树状图。

对于轻伤事故，因果图法因其直观、简便、易于操作而被广泛应用。

（二）原因分类与剖析

1.直接原因：指直接导致事故发生的行为或状态，通常分为两类：

*人的不安全行为：如操作错误、忽视安全、忽视警告；未经许可开动、关停、移动机器；使用不安全的设备或工具；物体存放不当；冒险进入危险场所；攀、坐不安全位置；在起吊物下作业、停留；机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；有分散注意力行