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2025年病案首页填写规范

病案首页是病历信息的重要组成部分，它浓缩了患者住院期间的关键诊疗信息，为医疗统计、医保结算、医疗质量评估等提供了基础数据。准确、规范地填写病案首页对于提高医疗管理水平、保障患者权益具有重要意义。以下是的详细内容：

基本信息填写规范

-患者基本信息

-姓名：填写患者法定姓名，应与有效身份证件一致，确保准确无误。如有曾用名，可在备注栏注明。

-性别：按照患者生理性别填写“男”或“女”。

-年龄：填写患者实足年龄，精确到岁。对于新生儿，应填写出生天数；对于婴儿，可填写月数。

-出生日期：填写患者出生的年、月、日，格式为“XXXX年XX月XX日”。

-国籍：填写患者所属国籍，以国家法定名称为准。

-民族：填写患者所属民族，应按照国家认可的民族名称填写。

-婚姻状况：根据患者实际婚姻情况填写“未婚”“已婚”“离异”“丧偶”等。

-职业：填写患者当前从事的主要职业，应具体明确，如“教师”“工人”“公务员”等。

-身份证号：填写患者18位身份证号码，确保准确完整。

-医保类型：根据患者参加的医保种类填写，如“城镇职工基本医疗保险”“城乡居民基本医疗保险”“商业医疗保险”等。

-联系电话：填写患者或其家属的有效联系电话，以便在需要时能够及时沟通。

-住院信息

-住院号：由医院统一编制，应确保唯一且准确，便于病历的管理和查询。

-入院日期：填写患者实际入院的年、月、日、时，格式为“XXXX年XX月XX日XX时”。

-出院日期：填写患者实际出院的年、月、日、时，格式同上。

-入院途径：根据患者入院的方式填写，如“急诊”“门诊”“其他医疗机构转入”等。

-出院方式：填写患者出院的方式，如“治愈”“好转”“未愈”“死亡”“转院”等。

-门（急）诊诊断：填写患者在门（急）诊就诊时所做出的诊断，应与门（急）诊病历记录一致。

-入院诊断：填写患者入院时经初步检查后确定的诊断，应包括主要诊断和其他诊断。

诊断信息填写规范

-主要诊断选择原则

-病因诊断优先：当病因诊断和疾病诊断同时存在时，应选择病因诊断作为主要诊断。例如，对于“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，应选择“风湿性心脏病”作为主要诊断。

-手术治疗的疾病优先：如果患者因某种疾病接受了手术治疗，应选择该疾病作为主要诊断。例如，患者因“胆囊结石”接受了胆囊切除术，主要诊断应填写“胆囊结石”。

-危及生命的疾病优先：当存在多种疾病时，应选择对患者生命威胁最大的疾病作为主要诊断。例如，患者同时患有“肺炎”和“急性心肌梗死”，应选择“急性心肌梗死”作为主要诊断。

-住院时间最长、花费最多的疾病优先：如果患者同时患有多种疾病，且治疗时间和费用差异较大，应选择住院时间最长、花费最多的疾病作为主要诊断。

-诊断填写要求

-完整准确：诊断名称应完整、准确，使用规范的医学术语，避免使用俗称、简称或含糊不清的表述。例如，应填写“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，而不是“冠心病”。

-编码准确：按照国际疾病分类（ICD）编码标准，为每个诊断准确编码，确保编码的唯一性和准确性。

-主次分明：主要诊断应填写在首位，其他诊断按照重要性依次填写。对于并发症和合并症，应单独列出。

手术及操作信息填写规范

-手术及操作名称填写

-规范准确：手术及操作名称应使用规范的医学术语，准确描述手术或操作的具体内容。例如，应填写“腹腔镜下胆囊切除术”，而不是“切胆囊”。

-完整记录：对于复杂的手术或操作，应详细记录手术的步骤和范围。例如，对于“胃癌根治术”，应注明切除的范围，如“远端胃大部切除术，D2淋巴结清扫”。

-手术及操作编码填写

-遵循标准：按照国际手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码标准，为每个手术及操作准确编码。

-编码准确：确保编码与手术及操作名称一致，避免编码错误。

-手术及操作日期填写

-具体到日：填写手术或操作的实际日期，格式为“XXXX年XX月XX日”。

-多次手术：如果患者在住院期间接受了多次手术或操作，应按照手术或操作的先后顺序依次填写。

治疗结果信息填写规范

-治愈：指疾病经治疗后，症状消失，体征恢复正常，实验室检查及其他检查结果正常。

-好转：指疾病经治疗后，症状减轻，体征有所改善，但未完全恢复正常。

-未愈：指疾病经治疗后，症状和体征无明显改善，或病情有加重趋势。

-死亡：指患者在住院期间死亡，应注明死亡日期和时间。

-其他：除上述情况外的其他治