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2025年病历书写规范练习题（附答案）

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院医师每天至少书写（）次病程记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

6.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

8.下列不属于病历中必须有患者本人签字的是（）

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.输血治疗同意书

D.会诊单

9.门诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.当天

10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

11.下列关于病历保管的说法，正确的是（）

A.门（急）诊病历原则上由医疗机构保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.患者可以随意查阅、复制自己的病历

D.病历可以外借

12.下列关于病历中诊断的描述，错误的是（）

A.诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断

B.初步诊断应写在住院病历的前面

C.修正诊断应在确诊后随时记录

D.诊断可以只写病名，不需要写疾病的程度

13.下列关于病历中签名的说法，错误的是（）

A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历

C.签名可以使用艺术签名

D.签名应清晰可辨

14.下列关于病历中辅助检查结果记录的说法，正确的是（）

A.只需要记录阳性结果

B.只需要记录与诊断相关的结果

C.应记录检查的日期、检查项目及检查结果

D.不需要记录检查的医院

15.下列关于病历中病程记录的说法，错误的是（）

A.病程记录应反映患者病情的变化、诊疗措施的调整及其理由

B.可以使用“病情同前”等简单表述

C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

D.对新入院患者，应连续3天记录病程记录

二、多选题（每题3分，共30分）

1.病历书写的基本规范包括（）

A.客观真实

B.准确及时

C.完整规范

D.重点突出

2.入院记录的内容包括（）

A.一般项目

B.主诉

C.现病史

D.既往史

3.首次病程记录应包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

4.手术同意书的内容包括（）

A.手术名称

B.手术风险

C.替代医疗方案

D.患者签名

5.下列属于病历中医疗记录的有（）

A.体温单

B.医嘱单

C.护理记录

D.检验报告

6.病历中需要上级医师审核签字的有（）

A.入院记录

B.首次病程记录

C.手术记录

D.死亡病例讨论记录

7.下列关于病历复印的说法，正确的有（）

A.患者有权复印自己的病历

B.复印病历需要提供有效身份证件

C.医疗机构可以按照规定收取复印工本费

D.复印的病历可以不加盖证明印记

8.下列关于病历中诊断的描述，正确的有（）

A.初步诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断

B.修正诊断应注明日期

C.确定诊断应在出院时记录

D.鉴别诊断应列出需要鉴别的疾病名称及鉴别要点

9.下列关于病历中病程记录的说法，正确的有（）

A.病程记录应及时、准确、完整

B.应记录患者的病情变化、诊疗措施的调整及其理由

C.对病情不稳定的患者，应随时记录病程记录

D.病程记录可以由实习医生单独书写