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激素类药物安全环保履职能力评估实施细则

一、总则

（一）编制目的

建立科学的激素类药物安全环保履职能力评估体系，明确各级医护人员（医师、药师、护士）在用药安全、环境防护、风险管控等方面的履职要求，通过定期评估强化责任落实，减少用药不良事件及环境污染，保障医疗质量与生态安全。

（二）适用范围

本细则适用于各级医疗机构中涉及激素类药物处方、调剂、给药、监测、废弃物处理等全流程工作的医护人员及管理人员。

（三）评估原则

合规性原则：严格依据《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《激素类药物临床应用指南》及环保相关法规（如《医疗废物管理条例》）设定评估标准。

全流程覆盖原则：涵盖激素类药物处方开具、审核调剂、临床给药、不良反应处置、医疗废物（含过期药物、废弃针剂）处理等全环节履职行为。

差异化评估原则：根据医师、药师、护士、管理人员等不同岗位的履职特点，设定针对性评估指标。

持续改进原则：评估结果与培训、考核、岗位调整挂钩，形成“评估-整改-再评估”的闭环管理。

二、评估组织与周期

（一）评估组织

成立评估小组：由医疗机构医务科、药剂科、护理部、院感科、环保管理部门联合组成，组长由分管医疗副院长担任，负责评估工作的组织实施、结果审核与整改督导。

下设执行组：由药剂科牵头，各相关科室指定专人参与，负责评估资料收集、现场核查、数据统计等具体工作。

（二）评估周期

常规评估：每年开展1次全面评估，评估周期为自然年度（1月1日-12月31日）。

专项评估：出现以下情况时启动专项评估：

激素类药物相关重大用药不良事件（如严重过敏反应、滥用导致严重并发症）发生后1个月内；

环保部门检查发现激素类药物医疗废物处理不规范后15日内；

上级主管部门要求开展专项评估时。

新增岗位评估：新入职或转岗至激素类药物相关岗位的人员，上岗后3个月内完成首次履职能力评估，合格后方可独立上岗。

三、评估对象与核心指标

（一）医师岗位

评估维度

核心评估指标

评估标准

分值权重

处方合规性

1.激素类药物适应症是否明确，无超适应症用药；剂量、疗程是否符合指南要求，无超剂量、超长疗程用药；3.联合用药是否合理，无禁忌联用或不必要联用；4.特殊人群（儿童、老年人、孕妇、肝肾功能不全者）用药是否个体化调整。

1.无超适应症处方；2.剂量/疗程合规率≥95%；.联合用药合理率≥98%；4.特殊人群用药调整准确率100%。

40%

安全管理履职

1.用药前是否告知患者药物不良反应及注意事项；用药期间是否按要求开具监测指标（如血糖、血压、激素水平）医嘱；.不良反应发生后是否及时上报（24小时内）并处置；4.无激素类药物滥用（如糖皮质激素用于普通感冒退热）行为。

1.患者告知率≥90%；2.监测指标开具率≥95%；3.不良反应上报及时率100%；4.无滥用行为记录。

30%

环保意识履职

1.开具处方时是否避免过度开药（按需给药，减少过期浪费）；2.指导患者正确处理剩余药物及废弃包装（如针剂、药瓶）。

1.过度开药投诉率为0；2.患者用药后废弃物处理指导率≥80%。

10%

培训与学习

1.每年参加激素类药物临床应用专项培训≥2次；2.熟悉最新指南及安全环保相关法规。

1.培训出勤率100%；指南/法规考核合格（≥80分）。

20%

（二）药师岗位

评估维度

核心评估指标

评估标准

分值权重

调剂审核合规性

1.处方审核是否严格，及时发现并干预超适应症、超剂量、不合理联用等问题；2.调剂时是否核对药物名称、规格、剂量、给药途径，无发药错误；3.向患者发放药物时是否告知用法用量、不良反应、注意事项及废弃物处理方式。

1.处方审核干预率≥95%（发现问题及时沟通医师调整）；2.发药错误率为0；3.用药指导覆盖率100%。

40%

药品管理安全

1.激素类药物储存是否符合要求（如胰岛素冷藏、外用激素避光）；2.过期、变质激素类药物是否单独存放并按医疗废物处理；3.药品出入库登记完整，账物相符。

1.储存条件达标率100%；2.过期药物处理合规率100%；3.账物相符率100%。

30%

环保履职

1.调剂过程中产生的医疗废物（如废弃药瓶、针剂、包装）是否分类放入专用医疗废物容器；协助开展激素类药物环保知识培训（如指导医护人员正确处理废弃物）。

1.医疗废物分类准确率100%；.每年参与环保培训≥1次并开展指导工作。

15%

专业能力

1.熟悉各类激素类药物的适应症、禁忌证、相互作用及安全环保要求；2.能为医护人员及患者提供合理用药与环保相关咨询。

1.专业知识考核合格（≥80分）；2.咨询解答准确率≥95%。

15%

（三